2015年公共营养师三级知识复习：糖尿病的营养治疗

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　　糖尿病的营养治疗

　　在过去的80年中，营养学和临床医学界有关糖尿病患者膳食结构的原则发生了很大的变化。进入21世纪后，有关专业机构强调，不必为糖尿病患者制定单一的膳食方案，并要求按患者的具体情况进行分别评价。因此，目前已不再有单一的“糖尿病膳食”建议，而是用营养治疗原则指导营养师与患者一起设计，最个性化及最有利膳食的营养计划，以取得最佳治疗效果。其整个过程突出强调，尊重患者的饮食习惯和对糖尿病患者实行自我营养治疗和管理的重要性。

　　这种营养计划的总目标是帮助患者形成良好的饮食习惯，以达到并保持较好的代谢控制，减少急性和慢性并发症发作的危险，并通过良好的营养供应来改进患者的健康状况，提高其生存质量。通常，2型糖尿病患者营养治疗的目标是，达到良好的血糖、血脂、血压和体重控制，适当减肥以改善血糖、血脂和血压的升高情况。

　　合理地控制饮食有利于控制的病情发展，尤其是轻型患者(空腹血糖≤11.1mmol/L)单纯采用营养治疗方案，即有可能达到有效控制血糖的目的。即便是必须用药治疗的患者，通过营养治疗还可减少口服降糖药的剂量以及使用胰岛素治疗带来的负担和副作用。具体营养方案的设计原则如下：

　　(1)总能量控制：合理地控制日摄入总能量是糖尿病患者营养治疗的首要原则。糖尿病患者的日摄入总能量以维持或略低于理想体重为宜。由于，体重变化值是评价能量摄入量是否合适的基本指标，故定期测量体重，并可根据体重的变化及时调整食物能量的供给量。若趋肥胖者应逐渐减少能量摄入，消瘦者则应适当增加，以维持体重达到或略低于理想体重为宜。

　　(2)碳水化合物的补充：在合理控制总能量的基础上，适当稳定碳水化合物的日摄入量。日摄入碳水化合物过多会使血糖升高，从而增加胰腺负担;但当碳水化合物摄入不足时，体内则会动用脂肪和蛋白质分解供能，极易引起高酮血症，而可能危及患者生命。

　　因此，在2型糖尿病患者的膳食谱中，碳水化合物的日供给量应占总能量的55%~65%为宜。如一般成年患者每日碳水化合物摄入量为200~350g(相当于300~500g大米)。通常，营养治疗开始时，每日碳水化合物的摄入量宜控制在200g左右。若在治疗后，症状有所改善，如血糖下降、尿糖消失，方可逐渐增加至250~300g。其后，根据血糖、尿糖和用药情况随时调整。若单纯营养治疗病情控制仍不满意者，每日碳水化合物摄入量还应适当减少，并可强化药物治疗。

　　食物中糖类的含量并不是影响血糖生成指数(glycemicindex，GI)的唯一因素，如进食速度、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃的排空速度、胃肠道的消化功能及食物中是否存在阻碍糖类消化吸收的因子等，都会影响食物的血糖生成指数。一般而言，粗粮的血糖生成指数低于细粮，多糖食物低于精制糖(单、双糖)。因此，在2型糖尿病患者膳食谱中配入的碳水化合物食物，应多为支链淀粉含量低的大米、粗杂粮、高膳食纤维食物，少用精制糖、支链淀粉含量高的糯米等。若欲改善食品的味道，可选用甜叶菊、木糖醇、阿斯帕坦等甜味剂代替。若欲食用水果、蜂蜜等含糖量高的食物，应适当从日供主食中减除其所占有的糖量。

　　美国有关研究机构在1994年提出的建议中认为，糖类的总摄入量较其供应形式更重要，治疗性的膳食谱设计应趋个性化、多元化，既要根据患者的健康状况和食物的血糖生成指数，又要顾及饮食习惯，以使患者更易于配合，从而达到治疗糖尿病的目的。

　　(3)脂肪的补充：2型糖尿病患者膳食谱中的食物脂肪摄入量应适当限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多。因为在糖代谢紊乱的同时，糖尿病患者体内脂类的代谢亦会障碍。故一般食物脂肪摄入量应控制在日供总能量的20%~30%。其中，尤以饱和脂肪酸的比例应小于10%;虽然多不饱和脂肪酸有降血脂和预防动脉粥样硬化的作用，但由于糖尿病患者机体的抗氧化能力减弱，也不宜超过日供总能量的10%;而单不饱和脂肪酸则可占总能量的10%~20%。

　　此外，胆固醇摄入量应低于300mg/d。若同时患有高脂蛋白血症者则应低于200mg/d。

　　(4)蛋白质的补充：由于糖尿病患者体内的糖异生作用增强，以致蛋白质消耗量增加，较易出现负氮平衡，故可适当增加蛋白质的日摄入量。一般蛋白质的日供应量可达或高于日供总能量的20%。如成年人以1.2~1.5g/kg/d;儿童、孕妇、乳母及营养不良者可高达1.5~2.0g/kg/d。但伴有肾功能不全的糖尿病患者，为了减轻肾脏的负担，限制蛋白质摄入量，一般以0.5~0.8g/kg/d为宜。至于膳食中蛋白质食物配比中，含优质蛋白质的食物应占1/3，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等。

　　(5)维生素和矿物质的补充：由于糖尿病患者的主食摄入量受到限制，且体内物质代谢过程相对旺盛，较易发生维生素和矿物质的缺乏。因此，供给足够的维生素，并保证矿物质的基本供给量也是糖尿病营养治疗的重要原则之一。如有研究表明，通过膳食补充三价铬对糖尿病有积极的防治作用。这可能与三价铬是葡萄糖耐量因子的合成原料有关。日常食品中，以坚果类、菌藻类等的含量较丰富。

　　不过，钠盐的摄入量应加以限制，目的是防止和减轻高血压、高血脂、动脉硬化和肾功能不全等并发症。一般钠盐的日摄入量以3g为宜。

　　(6)膳食纤维的补充：能吸水膨胀，吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，减弱其对血糖的冲击性影响，避免餐后血糖的急剧升高，有助于血糖的控制与稳定。同时，膳食纤维还具有降血脂作用及促进肠蠕动等作用，能加快食物通过肠道的速度，以减少糖的吸收。因而具有间接缓解餐后血糖升高和减肥的作用。一般膳食纤维的建议供给量为20~35g/d。

　　总之，2型糖尿病的营养治疗原则，应在合理地控制日摄入总能量的原则基础上，以低糖、低脂、高蛋白、高维生素、矿物质和纤维素为具体内容。

　　(7)餐次安排与营养分型治疗：2型糖尿病患者的餐次安排，一般与健康人相似。如一日三餐，定时、定量。其供应能量的分配，可按早、中、晚各占1/3，或1/5.2/5.2/5的比例安排。只不过对其要求必须具体而严格，并随时根据患者个体血糖、尿糖升高的时间规律、用药时间、病情稳定和波动等情况进行调整，以维持个体血糖稳定为目的。至于，口服降糖药或注射胰岛素治疗者，较易出现低血糖现象，一般可在用药后适量进食，或3次正餐之间加辅助餐2～3次。但日供总能量不宜突破，这即是所谓“少吃多?”的方法。此外，在不违背营养治疗原则的条件下，选择的食物与烹调方法可尽量顾及患者的饮食习惯。

　　糖尿病膳食应因人而异，强调个体化。通常，可根据患者的病情特点、血尿糖变化规律，并结合血脂水平及合并症的有无等因素，以确定和调整日供能总量和各种营养素的比例。此即糖尿病的膳食分型。

　　(8)糖尿病常用特殊食物举例：苦瓜、山药、洋葱、黑木耳、香菇、海带、荸荠、鳝鱼、带鱼等，较适宜糖尿病患者常食。

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