2016临床执业助理医师资格考试《药理学》复习笔记第二十八章

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　　第二十八章 作用于血液及造血系统药物

　　第一节 抗凝药物

　　肝素(heparin)

　　【药理作用】口服无效，需静脉给药(环球网校医学考试网提供2016临床执业助理医师资格考试《药理学》复习笔记第二十八章第一节 抗凝药物)。

　　1、肝素在体内体外均有强大的抗凝作用：

　　肝素的抗凝作用是通过与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合，抑制抗凝血酶Ⅲ对含丝氨酸残基的凝血因子(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)的灭活，从而产生强大的抗凝作用。

　　2、肝素尚有降血脂作用：

　　肝素可刺激活血管内皮释放蛋白脂酶，水解CM和VLDL，但停药后会出现反跳。

　　【临床应用】

　　1、血栓栓塞性疾病，防止血栓的形成与扩大。

　　2、DIC，应早期用药。

　　3、防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉手术后血栓形成。

　　4、体外抗凝。

　　【不良反应】

　　1、过量引起自发出血。处理措施：停药;注射带阳电荷的硫磺鱼精蛋白。

　　2、妊娠妇女早产、胎儿死亡。

　　3、连续用药(3-6月)可引起骨质疏松、骨折、过敏反应。

　　禁忌：对肝素过敏、肝、肾功能不全、有出血倾向、血友病、消化溃疡、严重高血压、孕妇等。

　　口服抗凝药——香豆素类

　　代表药：双香豆素(dicoumarol)、华法林(warfarin)

　　【药理作用】

　　香豆素类是VitK拮抗剂，在肝脏抑制VitK由环氧化型向氢醌型转化，阻止VitK的反复利用，使含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活，产生抗凝作用。

　　作用特点：体内抗凝，起效慢而作用持久(药后8-12小时后发挥作用)。

　　【临床应用】

　　同肝素，另外心梗辅助用药;风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换瓣膜术后防止静脉血栓的形成。

　　【不良反应】

　　1、过量引起出血。处理措施：注射VitK;必要时输新鲜血浆或全血。

　　2、过敏、胃肠道反应。

　　【药物相互作用】

　　1、食物中VitK缺乏或广谱抗生素抑制肠道菌群，使本类药物作用加强。

　　2、与阿司匹林协同。

　　3、水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁可置换血浆蛋白;水杨酸、丙咪嗪、甲硝唑、西米替丁抑制肝药酶增强作用。

　　4、巴比妥、苯巴比妥钠肝酶诱导剂，口服避孕药增加凝血作用而减弱本类药物的作用。

　　其它抗凝药：

　　3.8%枸橼酸钠，10%的草酸钾,EDTA等常用于动物实验。

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　　第二节 纤维蛋白溶解药

　　【基本作用】

　　激活纤溶酶而促进纤溶，也称溶栓药(环球网校医学考试网提供2016临床执业助理医师资格考试《药理学》复习笔记第二十八章第二节 纤维蛋白溶解药)。

　　用于治疗急性血栓栓塞性疾病。对陈旧性血栓无效。缺点：诱发出血。

　　链激酶(sterptokinase,SK)

　　【药理作用】

　　C组β溶血性链球菌产生的一种蛋白质(具有抗原性)，能与纤溶酶原结合，首先形成复合物，激活纤溶酶，溶解纤维蛋白。

　　【临床应用】心梗、深静脉血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞。

　　注意：须早期用药，6小时内疗效最好。

　　【不良反应】

　　出血。可用抗纤溶药物如氨甲苯酸对抗。

　　禁忌：活动性出血3各月内、脑出血、近期手术史、胃十二指肠溃疡、分娩未满4周、高血压、癌症等。

　　尿激酶(urokinase,UK)

　　作用同尿激酶。无抗原性，对脑栓塞疗效明显。由于价格昂贵，仅用于SK过敏或耐受者。

　　阿尼普酶(anistreplase)

　　链激酶以1：1分子比例与人赖氨酸-纤溶酶原形成的复合物，为第二代溶栓药。

　　优点：1、在体内缓慢活化，可静脉注射;

　　2、与赖氨酸-纤溶酶原形成的复合物易进入血凝块与纤维蛋白结合。

　　重组葡激酶(staphylokinase)

　　从金黄色葡萄球菌分离而来。对血凝块中的纤维蛋白溶酶原结合。不良反应同SK。

　　组织纤溶酶原激活因子(t-PA)

　　t-PA 是天然存在于全身各组织的一种酶，现用DNA重组技术制备。它与已形成血栓的纤维蛋白、纤溶酶原选择性结合后，是酶原变成酶，促使纤维蛋白血块溶解。临床主要用于心肌梗死、肺栓塞。

　　纤维蛋白溶解抑制剂——氨甲苯酸(PAMBA)

　　组织纤溶酶原与纤维蛋白的结合。临床用于各种纤溶亢进引起的出血。

　　第三节 抗血小板药

　　一、抗血小板代谢的药物

　　(一)环氧酶抑制药—阿司匹林(aspirin)

　　阿司匹林抑制环加氧酶，使TXA2生成减少。

　　能部分拮抗纤维蛋白原溶解导致的血小板激活。

　　抑制t-PA的释放。

　　(二)TXA2合成酶抑制药和TXA2受体拮抗药—利多格雷(ridogrel)

　　强大的TXA2合成酶抑制作用;中度拮抗TXA2受体。

　　(三)磷酸二酯酶抑制药—双密达莫(dipyridamole,潘生丁,persantin)

　　抑制磷酸二酯酶使cAMP含量增加，产生抗凝作用，但该药单独使用作用弱，与华法林合用防止心脏瓣膜术后血栓形成。

　　二、阻碍ADP介导的血小板活化药物—噻氯匹定(ticlopidine)

　　主要用于预防脑中风、心肌梗死及外周血栓性疾病，优于阿司匹林。

　　三、凝血酶抑制药

　　阿加曲斑(argatroban)：为精氨酸衍生物，与凝血酶的催化部位结合，抑制其蛋白水解作用

　　水蛭素(hirudin)：为高效、特异的凝血酶抑制剂。

　　四、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药

　　ADP、凝血酶、TXA2等血小板聚集诱导药引起的血小板聚集最终共同通路都是暴露血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体。

　　代表药有：阿昔单抗(abciximab)、lamifi-ban、tirofiban、xemilofiban、fradafiban、sibrafiban

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　　第四节 促凝药物

　　VitK

　　植物中含VitK1、肠道细菌合成VitK2为脂溶性，人工合成VitK3、VitK4为水溶性。

　　【药理作用】 VitK参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。

　　【临床应用】

　　1、VitK缺乏引起的出血。

　　2、抗凝药(水杨酸和香豆素)过量引起的出血。

　　3、治疗胆道蛔虫所致的胆绞痛。

　　凝血酶(thrombin) 为从牛、猪血中提取精制而成的无菌制剂。

　　第五节 抗贫血药及造血细胞生长因子(环球网校医学考试网提供2016临床执业助理医师资格考试《药理学》复习笔记第二十八章第五节 抗贫血药及造血细胞生长因子)

　　一、抗贫血药

　　循环血液中的红细胞数或血红蛋白量及红细胞压积的值低于正常称贫血。常见贫血有：

　　1、缺铁性贫血(最常见)。

　　2、巨幼红细胞贫血(叶酸缺乏)。

　　3、再生障碍性贫血(骨髓抑制)。

　　铁 剂(iron preparations)

　　常用有硫酸亚铁(最常用)、枸橼酸铁胺(糖浆，难吸收)和右旋糖酐铁(注射治疗严重缺铁贫血)。

　　口服铁剂或食物中外源性铁都以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收：

　　1、胃酸、VitC、果糖、半胱氨酸促进其吸收，肉类血红素中铁最易吸收。

　　2、胃酸缺乏、高磷、高钙、鞣酸、四环素影响吸收。

　　【临床应用】

　　治疗缺铁性贫血。

　　口服一周血中网织红细胞数上升，10-14天达高峰，2-4周后血红蛋白明显上升，1-3个月达正常。再减半量服2-3个月补足贮存铁。

　　【不良反应】 胃肠道反应，便秘。1g以上急性中毒，磷酸盐、碳酸盐洗胃，去铁胺解毒。

　　叶酸(folic acid)

　　【生理作用】

　　主要吸收部位同铁剂。参与体内生化代谢：

　　1、转化为5-甲酰四氢叶酸。

　　2、嘌呤核苷酸从头合成。

　　3、UMP→dTMP(最严重，有丝分裂减少)。

　　4、促进转氨基。

　　【临床应用】

　　1、各种原因引起的巨幼红细胞贫血，与VitB12合用更好。

　　2、对抗氨甲蝶呤、乙胺嘧啶、TMP所致的巨幼红细胞贫血，需用甲酰四氢叶酸钙注射。

　　3、恶性贫血，大剂量叶酸可纠正血象，但不能改善神经症状。

　　VitB12

　　VitB12是细胞有丝分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。

　　1、同型半胱胺酸甲基化成甲硫氨酸需有VitB12参与

　　2、甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A而进入三羧酸循环，此过程需VitB12的参与。

　　VitB12广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。

　　VitB12必须与胃壁细胞分泌“内因子”结合才能消化吸收，胃黏膜萎缩致内因子缺乏可影响VitB12吸收致恶性贫血。

　　【临床应用】

　　1、恶性贫血 2、巨幼红细胞贫血

　　二、造血细胞生长因子

　　1、红细胞生成素(erythropoietin,EPO)

　　2、粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor,G-CSF)

　　3、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)

　　第六节 血容量扩充药

　　右旋糖酐(dextran): 主要扩充血容量，维持血压。

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