2016临床助理医师药理学复习笔记第三十四章β-内酰胺类抗生素

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　　第三十四章 β-内酰胺类抗生素

　　第一节 青霉素(penicillin G,苄青霉素)

　　“临床使用早、杀菌力、毒性低、价格低廉、使用方便”。

　　【抗菌作用】 繁殖期杀菌药，对下列菌有高度抗菌活性：

　　1、G+球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌不耐药的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

　　2、G+杆菌：白喉杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风梭菌、乳酸杆菌。

　　3、G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、不耐药淋病奈瑟菌。

　　4、少数G-杆菌：流感杆菌、白日鲍特菌。

　　5、对梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体、牛放线杆菌。

　　【临床用途】

　　1、首选于：

　　溶血性链球菌感染：蜂窝织炎、丹毒、猩红热、咽炎、扁桃体炎、心内膜炎;

　　肺炎链球菌感染：大叶性肺炎、脓胸、支气管炎;

　　草绿色链球菌引起的心内膜炎;

　　淋球奈瑟菌所致生殖道淋病;

　　敏感金黄色葡萄球菌引起的疖、痈、败血症;

　　脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎、放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热、气性坏疽。

　　2、破伤风和白喉病人应用时加用抗毒素血清。

　　3、肺炎球菌感染和脑膜炎也可选用，耐药时用：万古霉素、利福平。

　　【不良反应】

　　1、最常见过敏，严重过敏性休克。

　　过敏原因：

　　药物本身、药物中的杂质、水解产物青霉烯酸、青霉噻唑蛋白及6-APA高分子聚合物等。

　　临床表现：呼吸困难、发绀、循环衰竭、四肢强直、惊厥，不及时抢救，可造成死亡。

　　防治方法：

　　1)、严格掌握青霉素的适应症，谨防滥用。

　　2)、询问药物过敏史，对青霉素过敏者禁用。

　　3)、必须进行皮肤过敏试验，皮试阳性者禁用。

　　对象：①初次用药;②停用24小时以上者;③用药中更换不同批号者。

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　　4)、避免在饥饿时注射青霉素。

　　5)、注射青霉素类药物必须现配现用，药后观察30分钟。

　　6)、不在没有抢救药品(肾上腺素)和抢救设备的条件下使用。

　　7)、一旦发生过敏性休克，应首先立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.5～1mg，严重者可静脉给药，必要时加用糖皮质激素和抗组胺药等。

　　2、赫氏反应

　　3、钾盐大量静脉注易引起高钾反应和局部注射部位疼痛。

　　4、肌注局部发生周围神经炎。

　　5、鞘内注射大剂量引起青霉素脑痛：抽搐、昏迷。

　　第二节 半合成青霉素

　　1、耐霉青霉素

　　耐酸、耐酶、可口服

　　对甲型链球菌和肺炎球菌最好，但不及青霉素，对革兰氏阴性的肠道杆菌和球菌无作用。

　　代表药有甲氧西林(methicillin,新青Ⅰ)、苯唑西林(oxacillin,新青Ⅱ)，口服吸收较差。

　　2、广谱青霉素：对革兰氏阳、阴性菌都有杀菌作用，耐酸可口服，不耐酶。

　　(1) 氨苄青霉素(ampicillin)：对肠球菌优于青霉素，对G-有较强作用，但不及庆大和多粘菌素，对铜绿假单胞菌无效。

　　主要用途：伤寒、付伤寒、G-杆菌败血症、肺部、尿路、胆道感染。

　　(2) 阿莫西林(amoxicillin)：与氨苄西林相似，但对肺炎双球菌与变形杆菌的杀菌作用比，氨苄西林强，胃肠吸收良好，治疗下呼吸道感染(肺炎球菌致)。

　　3、抗铜绿假单胞菌的广谱青霉素(羧苄西林carbenicillin、呋苄西林furbenicillin、哌拉西林piperacillin)：

　　抗菌谱与氨苄西林相似，特点是对铜绿假单胞菌及变形杆菌作用强，常用于铜绿假单胞菌和大肠杆菌引起的感染，常与庆大霉素合用，应分开给药。

　　4、抗革兰阴性杆菌青霉素类

　　美西林(mecillinam)、替莫西林(temocillin)，口服制剂匹美西林(pivmecillinam)

　　第三节 头孢菌素

　　特点：抗菌谱广，杀菌力强，对胃酸及ß-内酰胺酶稳定，过敏反应少.

　　缺点：价格昂贵、使用受限、一般不作首选药。

　　【抗菌作用特点】

　　从第一代到第四代：

　　(1)对G+作用逐渐减弱，对G-作用逐渐增强，第四代对G+、G-均有高效。

　　(2)对ß-内酰胺酶稳定性逐渐增强。

　　(3)对肾脏毒性逐渐减弱。

　　(4)整体抗菌效果逐渐增强(尤其对传统耐药菌)。

　　【临床应用】

　　第一代：头孢唑啉(先锋V)血药浓度最高，主要用于轻、中度呼吸道及尿路感染。

　　第二代：敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染。

　　第三代：尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎;有效控制铜绿假单胞菌感染。

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　　第四代：用于对第三代耐药的感染

　　【不良反应】

　　1、过敏反应。2、肾毒性。3、三代、四代可引起二重感染。

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　　第四节 非典型ß-内酰胺类抗生素

　　1、碳青霉烯类(carbopenems)：

　　硫霉素(thienamycin)、亚胺培兰(imipenem)、美罗培兰(meropenem)

　　亚胺培兰与肽酶抑制药西司他丁合称“泰能”。

　　2、头霉素类(cepharmycins)—头孢西丁(cefoxitin)

　　3、氧头孢烯类(oxacephalosporins)—拉氧头孢(latamoxef)

　　4、单环β内酰胺类(monobactams)—氨曲南(aztreonam)

　　5、ß-内酰胺酶抑制剂(β-lactamase inhibitors)：

　　舒巴坦(sulbactam)：与氨苄西林合用称“优立新”抗菌协同。

　　克拉维酸(clavulanic acid)、他唑巴坦(tazobactam)。

　　第五节 ß-内酰胺类的复方制剂

　　1、广谱青霉素与ß-内酰胺酶抑制剂：氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸。

　　2、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素与ß-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林+舒巴坦、替卡西林+克拉维酸。

　　3、三代头孢与ß-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦。

　　4、炭青霉烯类与肾脱氢酶抑制剂：亚胺培兰+西司他丁。

　　5、炭青霉烯类与氨基酸类衍生物：帕尼培兰+倍他米隆。

　　6、广谱青霉素与耐酶青霉素：氨苄西林与氯唑西林。

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