2020年临床助理医师医学综合考试考点：子宫肌瘤的治疗

子宫肌瘤的治疗

根据子宫肌瘤的部位、生长速度、体积大小及所引起的相关症状和并发症，分为手术治疗及药物治疗。

一、一般治疗

如果是较小的肌瘤，没有症状，或者暂时没有生育要求，可定期复查，观察变化情况。对于子宫肌瘤直径大于3~5cm，或者已经出现月经改变或者影响怀孕，需及时治疗。一般是手术治疗为主，可做子宫肌瘤剔除或者是子宫切除。

二、药物治疗

米非司酮

子宫肌瘤的治疗中，米非司酮是一种孕激素拮抗剂，可使肌瘤体积缩小，但停药后肌瘤多再长大。

达那唑

多用于治疗无法进行手术的子宫肌瘤，停药后子宫肌瘤可长大，但服用本药可造成肝功能损害。

促性腺激素释放激素激动剂

目前临床上常用的促性腺激素释放激素激动剂有曲普瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林等，但不宜长期使用，仅用于手术前的预处理，以免引起严重更年期症状。

雄激素类药物

常用药物有甲睾酮(甲基睾丸素)和丙酸睾素(丙酸睾丸素)，可抑制肌瘤生长。应注意使用剂量，以免引起男性化。

三、手术治疗

经腹手术

经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。

对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大(如>10cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连，手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。

对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险，应选择开腹手术。

无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，术前应注意子宫颈癌的筛查，以减少子宫颈残端癌的发生。

推荐术后子宫创面应用防粘连制剂以减少粘连，有助于减少再次手术的难度。术后3个月常规行超声检查，若发现仍有肌瘤为肌瘤残留;若此后检查出有肌瘤，为复发。

远期随访，子宫肌瘤的术后复发率接近50%，约1/3的患者最终需要再次手术治疗。

宫腔镜手术

适合于子宫体黏膜下肌瘤(肌瘤直径≤5.0cm);肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm;各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤;宫腔长度≤12cm;子宫体积<孕8～10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。

除通用禁忌症外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌症。

经阴道手术

可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。

经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，与开腹手术相比，具有减少围手术期并发症、缩短住院时间、减少疼痛、改善生命质量，以及恢复快、无需昂贵的医疗设备、医疗费用低等特点。尤其是对于伴有肥胖、糖尿病、高血压、肺心病等内科合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者是理想术式。

对合并盆腔器官脱垂的患者，可同时进行盆底修复手术。但经阴道手术也有一定的局限性，由于阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，操作不当易损伤邻近器官，增加感染机会。

微无创手术或局部治疗

子宫肌瘤的微无创手术治疗还有其他的非主流方法，如经导管子宫动脉栓塞术(TUAE)和高强度超声聚焦消融(HIFU)等。

与传统的子宫肌瘤剔除术和子宫切除手术相比，这些方法多数通过缩小肌瘤体积，或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，不易取到肌瘤组织进行病理检查，但是多数更加微创甚至无创，其治疗方法各有其优势及局限性。

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