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2012临床助理医师内分泌系统:糖尿病急性并发症

更新时间:2012-05-09 16:29:59 来源:|0 浏览0收藏0

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  糖尿病酮症酸中毒 糖尿病病情加重,脂肪分解加速,产生大量乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮,三者统称为酮体。当酮体超过机体的氧化能力时,血中酮体升高并从尿中排出,称为糖尿病酮症。乙酰乙酸、β羟丁酸为强有机酸,大量消耗体内储备碱,超过机体酸碱平衡的调节能力,发生代谢性酸中毒.称为糖尿病酮症酸中毒。

  (1) 诱因 1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向,2型病人在一定诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒,常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩,有时可无明显诱因。

  (2) 临床表现 早期呈糖尿病症状加重,随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展,出现明显失水,尿量减少,血压下降,意识模糊,嗜睡以至昏迷。实验室检查尿搪、尿酮体均强阳性。血糖明显升高,多数在16.7~33.3mmol/L (300~600mg/d1)。 血酮体定量检查多在4.8mmo1/L(50mg/d1)以上。CO2结合力降低,轻者约13.5~18.0mmol/L,重者在9.0mmol/L以下,血pH<7.35。治疗前血钾正常或偏低,尿少时升高,治疗后可出现低血钾,严重者发生心律失常。血钠、血氯降低,血尿素氮和肌酐增高。

  (3) 治疗 对单纯酮症,根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量,给予输液,并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救,根据以下原则结合实际情况灵活运用。

  1)输液:立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液,如无心功能不全,开始2~4小时内输1000~2000ml,以后根据血压、心率、尿量、外周循环状态决定补液量及速度,一般每4~6小时输1000ml,第1个24小时总输液量约4000~5000ml,严重失水者可达6000~8000ml。如有低血压或休克,快速补液不能提高血压.可适当输胶体溶液并辅以其他抗休克措施。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)左右时,可改输5%葡萄糖液。

  2)胰岛素治疗:小剂量胰岛素治疗方案: 0.1 U/(kg?h)有简便、有效、安全等优点,较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。抽血送各种生化测定后,立即静脉推注普通胰岛素10~20U,随后将普通胰岛素加入输液(生理盐水)中按5U/h输注(应另建输液途径)。治疗过程中,每l~2小时检测尿糖、尿酮,每2~4小时检测血糖、钾、钠等。开始治疗2小时后如血糖无肯定下降,提示病人对胰岛素敏感性差,胰岛素用量可适当加大。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)时,改输5%葡萄糖液,并加入胰岛素,可按每3~4g葡萄糖加1U或2~4U/h胰岛素输注。尿酮体消失后,根据病人病情及进食情况,逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。

  3)纠正酸中毒:轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒,不必补碱:重症者如血pH<7.1,血碳酸根<5mmol(相当于CO2结合力4.5~6.7mmol/L),可少量补充等渗碳酸氢钠,应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险。

  4)纠正电解质紊乱:糖尿病酮症酸中毒多有不同程度的缺钾,但由于失水和酸中毒,治疗前血钾数值不能反映真正血钾情况。经输液、胰岛素治疗和酸中毒后,血钾常明显下降。若治疗前血钾正常,每小时尿量40ml以上,可在输液和胰岛素治疗后开始补钾:若每小时尿量<30ml,宜暂缓补钾待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常,暂不补钾。

  5)去除诱因和防治并发症:包括抗感染,抗休克,防止心力衰竭和心律失常,及时处理可能发生的肾功能衰竭和脑水肿等:如无特殊情况,应鼓励病人进食。

  2.高渗性非酮症性糖尿病昏迷 高渗性酮症性糖尿病昏迷多见于50~70岁的中、老年人,多数病人无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。本症病情危重,并发症多,死亡率可高达40%以上,因此,应强调早期诊断和治疗。

  1. 诱因 常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分以及使用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液,或因口渴而大量饮用含糖饮料可促使病情恶化。

  2. 临床表现 起病时有多尿、多饮,但多食不明显。以后失水情况逐渐加重,逐渐出现神经精神症状,如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐,终至

  昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高,常在33.3mmol/L(600mg/d1)以上,通常为33.3~66.6mmol/L(600~1200mg/d1),血钠升高可达155mmol/L,血尿素氮及肌酐升高,血浆渗透压显著增高,一般在350mmol/L以上。尿糖强阳性,但无酮症或较轻。

  3. 治疗 大致与糖尿病酮症酸中毒处理相同。嘱病人饮水或胃管给水。可先静脉输生理盐水1000~2000ml后再根据血钠和渗透压结果决定,如血浆渗透压仍>350mmol/L,血钠>155mmol/L,可考虑输0.45%氯化钠,但有诱发脑水肿及溶血可能。当渗透压降至330mmol/L时,应改输等渗溶液。胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒。应积极治疗诱发病和各种并发症,如感染、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等。加强护理,保持呼吸道通畅,预防尿路和肺部感染等。

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