2018执业药师考试《药学专业知识二》易考点(13)

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环氧酶抑制剂

(一)药理作用与临床评价

1、作用特点

阿司匹林使血小板的环氧酶(COX)乙酰化，减少TXA2的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆地抑制作用，减少血栓形成。阿司匹林分子中的羧酸基团是生产抗炎作用的必需结构，也是引起胃黏膜刺激的主要因素。阿司匹林抑制对胃黏膜具有保护作用的前列腺素的合成，对胃黏膜产生刺激作用，严重时引起胃、十二指肠溃疡、出血。

阿司匹林对所有发生急性缺血性心血管事件的患者，若无禁忌，应尽快给予阿司匹林，长期服用。对所有诊断为冠心病或缺血性脑卒中的患者均应长期服用阿司匹林，每日 75-150mg，作为二级预防。对10年心血管病风险大于10%的人群，给予阿司匹林，每日 75-100mg，作为一级预防。阿司匹林已经成为心血管事件一、二级预防的“基石”。溶栓患者应在溶栓24h后使用阿司匹林。

2、典型不良反应

①大剂量长期服用，增加出血倾向。同时增加消化道黏膜损伤、溃疡的风险，延长出血时间。②少见特异体质患者出现荨麻疹、黏膜充血、哮喘等过敏反应，其中过敏性哮喘较多见，表现呼吸困难、喘息，严重者可危及生命。

3、禁忌证

①胃及十二指肠溃疡病患者，肝、肾功能不良者，妊娠及哺乳期妇女应慎用或禁用;②低凝血酶原症、维生素K缺乏和血友病、哮喘者;③12岁以下的儿童服用本品有发生瑞氏综合征的危险，尤其是儿童在水痘或流感病毒感染时间更易诱发，应予慎用。

4、药物相互作用

①与抗凝血药肝素、华法林和抗血小板药氯吡格雷、噻氯匹定合用，可增加出血的风险。②布洛芬会干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用，具有心血管风险的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保护作用受限。③高剂量阿司匹林与其他含水杨酸盐合用，可增加溃疡和胃肠道出血的风险。

磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂

(一)药理作用与临床评价

1、作用特点

噻氯匹定和氯吡格雷对ADP尤其是内源性ADP释放诱导的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有特异的强力抑制作用，且为不可逆反应，对其他血小板诱导剂所引起的血小板聚集也有抑制作用。噻氯匹定抑制血小板的作用在服后24～48h才能显现，因此需要迅速抗血小板作用时，噻氯匹定是无用的。但氯吡格雷口服后起效很快，服300mg后3h血药浓度既可达血浆峰值。对阿司匹林过敏或不耐受的患者，氯吡格雷可替代阿司匹林，也可与阿司匹林联合应用。替格雷洛为第3代二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂，作用直接、迅速且可逆，不需要通过代谢激活，为第一个快速、并在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡的抗血小板药。

2、典型不良反应

①十分常见出血、白细胞及中性白细胞计数减少、粒细胞缺乏、血栓性血小板计数减少性紫癜、再生障碍性贫血、胃灼热、胃黏膜溃疡。②罕见齿龈出血。

3、禁忌证

①肾功能不全或有尿结石者忌用。②有血液病史者。③活动性消化性溃疡者、对过敏者、严重肝功能不全者、活动性病理性出血者、哺乳期妇女。

4、药物相互作用

①肝素不影响氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用。两者之间可能存在药效学药物相互作用，使出血危险性增加。②氯吡格雷与双嘧达莫合用增加出血的危险性。

5、主要药品

氯吡格雷

【适应证】用于心肌梗死、缺血性脑卒中、外周动脉性疾病、急性冠状动脉综合征。

【注意事项】妊娠期妇女避免使用。若发生严重的出血，必要时输注血小板，可以逆转氯吡格雷的药理作用。

(二)用药监护

1、警惕潜在的相互作用可抵销氯吡格雷对心血管的保护作用

应用氯吡格雷时慎用PPI，必要时改用雷贝拉唑、泮托拉唑，或组胺H2受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝;选用替格雷洛替代。

2、正视抗血小板药的“抵抗”问题

应对抵抗的策略有：①氯吡格雷的抗血小板作用有显著的浓度依赖性，适当增加剂量，或PCI术前给予600mg高负荷剂量，继以75mg/d维持剂量。②联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班、拉米非班、依替非巴肽，直接阻断血小板活化、黏附、聚集的最后通路。③若与PPI联合应用借以保护胃肠黏膜，尽量选用雷贝拉唑、泮托拉唑，或组胺H2受体阻断剂雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。两类药宜间隔2个血浆半衰期服用，或晨服氯吡格雷，睡前服用PPI。④应用普拉格雷或替格雷洛。

整合素受体阻断剂

(一)药理作用与临床评价

1、作用特点

血小板整合素受体阻断剂(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂)阻断血小板聚集最后共同通路，抑制多种途径所诱导的血小板聚集。替罗非班可与纤维蛋白原和血小板膜表面Ⅱb/Ⅲa受体高度而特异性结合，替罗非班起效快，抑制血小板聚集功能较强，但作用维持时间短。

2、典型不良反应

①十分常见动脉出血、颅内出血、胃肠出血、腹膜后出血、心包积血、肺出血、鼻出血、血尿、大便隐血、脊柱硬膜外血肿、血小板计数减少、血红蛋白减少、血细胞比容下降。②偶见皮疹、荨麻疹、血压降低。

3、主要药品

替罗非班

【适应证】与肝素联用，用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死患者，预防心脏缺血事件;也适用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。

【注意事项】替罗非班与肝素或阿司匹林联合治疗时最常见的不良反应是出血。应慎用于下列患者：已知凝血障碍者、血小板异常或血小板减少病史者、血小板计数小于150×109/L者、1年内有脑血管病史者、1个月内做过大的外科手术或严重躯体创伤史者等。

二、用药监护

1、监测出血反应

由于创伤、外伤、外科手术或其他病理情况而致的出血危险性增加，对上述患者慎用;在用药过程中应监测血象;对严重肝功能不全者，由于凝血因子合成障碍而再出血危险者，不宜应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂。

2、注意与抗凝血药、中药饮片的联合应用

与肝素、低分子肝素、阿加曲班、阿司匹林、多昔单抗、抗凝血药、溶栓酶联合应用， 对抗凝血有协同作用，但增加出血的风险;与中药饮片当归、月见草、绒线菊、野甘菊、银杏、蒲公英、大蒜、黄芪、黄芩、山楂、甘草、益母草、丹参、丁香油、大黄、红花油、姜黄素联合应用，可增加出血的风险。