2018执业药师考试《药学专业知识二》易考点(14)
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噻嗪类利尿剂
(一)药理作用与临床评价
1、作用特点
噻嗪类利尿剂作用于髓攀升支厚壁段皮质部和远曲小管初段。利尿剂是唯一能够充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，适用于所有曾有或现有液体潴留证据的心力衰竭患者。
除氯噻嗪为水溶性的外，其他噻嗪类药物脂溶性都较高，口服吸收迅速而完全，口服后1-2h起效，4-6h血浆药物浓度达高峰。噻嗪类药很少经肝脏代谢，主要以原形药物从肾小管排泄。药物需经近曲小管的有机酸分泌系统主动分泌进入小管腔后才能达到其作用部位，与丙磺舒、青霉素、吲哚美辛等有机酸类药合用可延长其作用时间。噻嗪类利尿剂是常用的降压药，用药早期通过利尿、减少血容量而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。
2、典型不良反应
大剂量噻嗪型及噻嗪类似物有可能引起胰岛素抵抗、高血糖症，加重糖尿病及减弱口服降糖药的效能，引起血钾、血钙降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
3、禁忌证
对本类药或含有磺酰胺基团药过敏者、痛风患者、低钾血症者、无尿或肾衰竭者。
4、主要药品
氢氯噻嗪
【适应证】用于水肿性疾病，高血压，中枢性或肾性尿崩症，肾石症(预防含钙盐成分形成的结石)。
【注意事项】与磺胺类药、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。严重肝功能损害者，水、电解质紊乱可诱发肝昏迷。能透过胎盘屏障，对妊娠高血压综合征无预防作用，妊娠期妇女慎用。
(二)用药监护
1、关注噻嗪类利尿剂所致的电解质和代谢紊乱
噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂联合应用能减少低钾血症的发生，防止镁经肾脏丢失，部分增强降压效果;噻嗪类利尿剂引起血糖升高的机制尚不清楚;噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，很少引起痛风;应定期监护血压、血脂、血糖、电解质、血尿酸、BUN和肌酐清除率。
2、关注用药的安全性
为避免夜尿过多，应于白天给药;由于具有磺胺类相似结构，噻嗪类和噻嗪样利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺，以及髓袢利尿剂如呋塞米、布美他尼，都可能与其他磺胺类药发生交叉过敏反应;该类药可引起光敏反应，注意防护日光照晒，或使用防晒指数>15的防晒霜;服药期间，从卧位或坐位起身时候动作要徐缓，以防体位性低血压的发生。
留钾利尿剂
一、药理作用与临床评价
1、作用特点
留钾利尿剂为低效利尿剂，能够减少K+排出。它可分为两类，一类为醛固酮(盐皮质激素)受体阻断剂(如螺内酯)，另一类为肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂(如氨苯蝶啶、阿米洛利)，它们均主要作用于远曲小管远端和集合管。
螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药，利尿作用弱，起效缓慢而持久，服后1日起效，2-4日达最大效应;其利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。
阿米洛利为保钾利尿剂作用最强的药物。
【适应证】用于：①水肿性疾病，与其他利尿剂合用治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病，其目的在于纠正上述疾病时伴发的继发性醛同酮分泌增多，并对抗其他利尿剂的排钾作用。也用于特发性水肿的治疗。②作为治疗高血压的辅助药物。③原发性醛同酮增多症的诊断和治疗。④与噻嗪类利尿剂合用，增强利尿效应和预防低钾血症。
【注意事项】①引起电解质紊乱，可诱发肝昏迷。②不可与青霉素钾盐合用，以免导致钾中毒。③应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本品的生物利用度。
氨苯蝶啶
【适应证】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、糖皮质激素治疗过程中发生的水钠潴留，特发性水肿，亦用于对氢氯噻嗪或螺内酯无效者。
【注意事项】下列情况慎用：妊娠期妇女、哺乳期妇女、无尿者、糖尿病、低钠血症、酸中毒、高尿酸血症或有痛风病史者、肾结石或有病史者。
阿米洛利
【适应证】用于治疗水肿性疾病，亦可用于难治性低钾血症的辅助治疗。
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