2015执业药师考试：原发性高血压的药物治疗

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　　以体循环血压升高为主要临床表现的综合征。成年人高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmhg和/或舒张压≥90mmhg.应以3次或3次以上非同日血压为准。分原发性高血压(essentialhypetension)高血压95%和继发性高血压(secondaryhypertension)5%

　　病因

　　1.遗传因素

　　2.环境因素

　　3.继发性高血压的常见原因

　　①肾实质病变，最常见;②肾血管性病变③肾上腺病变④其他：如主动脉缩窄、脑肿瘤、长期应用肾上腺皮质激素等。

　　发病机制

　　1.交感神经活性亢进2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(raas)激活3.肾脏钠盐潴留过多4.血管内皮功能损伤及细胞膜离子转运异常5.胰岛素抵抗

　　临床表现

　　1.症状：分为缓进型和急进型，绝大多数为缓进型。早期多无症状，有些患者可有头痛、头晕、失眠、乏力等症状。症状严重程度和血压升高水平未必一致。

　　2.体征：主动脉瓣第二心音(a2)亢进，可呈金属调，可有主动脉瓣收缩期杂音长期高血压可引起心、脑、肾等重要脏器并发症。

　　治疗原则

　　一、一般治疗原则

　　1.适度运动及控制体重2.合理膳食3.戒烟限酒4.保持心态平衡

　　二。药物治疗原则

　　继发性高血压：病因治疗

　　原发性高血压：降压治疗，长期甚至终身服药

　　药物治疗原则如下：

　　1.不同患者，要根据血压高低及合并症的情况选用药物，及“个体化”治疗

　　2.选用长效制剂，24h平稳降压，降压作用的谷-峰比值(t/p)>50%

　　3.联合治疗，增加降压疗效，减少副作用

　　目的：最大限度地减少对靶器官的损伤和死亡的总危险。

　　降压目标：140/90mmhg

　　糖尿病和肾病130/80mmhg

　　老年人sbp150mmhg

　　常用抗高血压药

　　一。利尿剂

　　1.机制：早期能促进钠、水排泄，降低血容量;长期应用后可使血管壁平滑肌细胞内钠减少，从而使血管平滑肌对缩血管活性物质反应性减弱，小动脉舒张，血压下降。

　　分类：

　　1)噻嗪类：如氢氯噻嗪(双克)、吲达帕胺

　　2)襻利尿剂：如呋噻米(速尿)、布美他尼

　　3)保钾利尿剂：如螺内酯

　　2.不良反应：电解质紊乱，尤其是低钾血症;神经内分泌激活;噻嗪类利尿剂长期应用可影响尿酸、血糖及血脂代谢。

　　二、β受体阻滞剂

　　1.机制：阻断中枢β受体，降低交感张力;阻断交感神经突触前膜β受体，抑制去甲肾上腺素释放;阻断心脏β1受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱、心排出量减少;阻断肾脏β2受体，可使肾素分泌减少，使血管紧张素?和醛固酮生成减少。

　　β受体阻滞剂

　　2.分类：非选择性β受体阻断剂：普萘洛尔(心得安)

　　选择性β1受体阻断剂：阿替洛尔：美托洛尔;比索洛尔

　　兼具α阻断作用的β受体阻断剂：卡维地洛

　　3.禁忌症：有症状的闭塞性外周血管病、病态窦房结综合征、?度或?度以上房室传导阻滞者禁用。重度心力衰竭，有哮喘史或伴有慢性阻塞性肺疾病患者慎用，

　　三、钙通道阻滞剂(ccb)简称钙拮抗剂

　　1.机制：通过抑制钙内流，降低心肌收缩力，减少心排出量;舒张小动脉，降低外周循环阻力使血压下降。钙拮抗剂还有抑制血小板聚集，抗动脉硬化;抑制加压素、醛固酮和促肾上腺皮质激素的分泌;抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素等方面的作用。

　　钙通道阻滞剂(ccb)简称钙拮抗剂

　　2.分类：二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等主要用于高血压的治疗;

　　非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓，主要用于心律失常和心绞痛的治疗。

　　3.不良反应：头痛、颜面潮红、胫前及足踝部水肿，反射性交感神经激活：如心率增快等

　　四。、血管紧张素转换酶抑制剂(acei)

　　1.机制：(1)作用于ras系统：抑制循环和组织中的血管紧张素转化酶(ace)，从而减少血管紧张素?(at?)生成，使血管扩张、醛固酮分泌减少、血压下降。(2)抑制缓激肽降解，增加缓激肽和前列腺素合成，从而扩张血管，抑制血小板聚集和黏附。

　　血管紧张素转换酶抑制剂(acei)

　　2.常见药物：卡托普利;依那普利;培哚普利;贝那普利;福辛普利等

　　3.不良反应：(1)与ang?抑制有关的不良反应包括：肾功能恶化、钾潴留;(2)激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽(无痰干咳)和血管性水肿。

　　五、血管紧张素?受体阻滞剂(arb)

　　1.机制：通过对血管紧张素?的受体的拮抗作用，阻断血管紧张素?的大多数病理作用，使血管扩张、醛固酮分泌减少、血压下降。具有acei相似的血流动力学效应。

　　血管紧张素?受体阻滞剂(arb)

　　2.常见药物：氯沙坦;缬沙坦;厄贝沙坦;替米沙坦等

　　3.不良反应：与acei相似：肾功能恶化、钾潴留;但咳嗽发生率少

　　高血压危象及其处理

　　高血压危象分高血压急症和高血压亚急症

　　高血压急症：血压严重升高(bp>180/120mmhg)并伴进行性靶器官功能不全，如高血压脑病、脑出血、急性冠脉综合征、急性左心衰、主动脉夹层等。

　　高血压亚急症：血压严重升高，但不伴靶器官损害。

　　1.降压目标：静脉输注降压药，1h内使平均动脉压迅速下降但不超过25%，在以后的2～6h内血压降至约160/100mmhg.静脉用药的同时，加用口服药物，之后渐停静脉制剂

　　2.常用药物：硝普钠;硝酸甘油;尼卡地平;地尔硫卓;酚妥拉明;拉贝洛尔

　　3.高血压急症的处理

　　①高血压脑病：首选硝普钠;亦可选用硝酸甘油、拉贝洛尔等;

　　②脑出血：暂不予以降压治疗，脱水治疗。200/120mmhg以上时，可选硝普钠、拉贝洛尔;

　　③急性冠脉综合征：首选硝酸甘油或地尔硫卓血压控制在130/90mmhg左右，避免过低致冠脉灌注不足

　　④急性左室衰竭：首选硝普钠，亦可选硝酸甘油，必要时袢利尿剂;

　　⑤主动脉夹层：应将sbp迅速降至100mmhg左右，心率控制在60次/min.可选硝普钠、地尔硫卓。

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