2016年中医执业医师考试中医外科学第十一章重要考点

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　　第十一章 周围血管疾病

　　常见症状及体征

　　1、疼痛

　　(1)间歇性疼痛：其可分为运动性疼痛、体位性疼痛、温差性疼痛。

　　(2)持续性疼痛(静息痛)：

　　①　 动脉性静息痛：

　　②　 静脉性静息痛：

　　2、皮肤温度异常

　　(1)寒冷：动脉闭塞性疾病时，肢体自感寒冷，摸之有冰冷的感觉;

　　(2)温热：静脉性疾病时，由于血液郁积，潮热多于寒冷，尤以患肢下垂时更为明显。

　　3、皮肤颜色的改变：动脉供血不足时，皮肤颜色常呈苍白色;静脉回流障碍时，皮肤颜色常呈紫绀。

　　4、肢体肿胀：

　　(1)静脉淤滞性肿胀：呈凹陷性肿胀，足踝部最为明显，同时伴有浅静脉曲张、色素沉着、溃疡。

　　(2)淋巴管阻塞性肿胀：又叫做“象皮肿”，其硬实，皮肤增厚，干燥而粗糙。

　　5、肢体萎缩;是慢性供血不全的重要体征。表现为肢体或趾(指)瘦细，皮肤光薄，汗毛脱落等。

　　6、组织破坏：坏疽常与溃疡同时存在，而溃疡又常常加重组织破坏。

　　(1)溃疡：无论动脉缺血，还是静脉淤血都可发生溃疡。动脉性溃疡好发于肢体最远端，有剧烈疼痛，挤压时不易出血;静脉性溃疡好发于小腿远侧1∕3的踝上方，面积较大，溃疡浅而不规则，易出血，溃疡周围有色素沉着。

　　(2)坏疽：肢体出现坏疽时，说明动脉供血已不能满足静息时组织代谢的需要，以至发生不可逆转的改变。

　　常用的血管功能试验有：

　　①　皮肤指压试验：用手指压迫趾(指)端或甲床，观察毛细血管充盈时间，可了解肢端动脉血液供应情况。正常人趾(指)端饱满，皮肤呈粉红色。压迫时局部呈苍白色，松开后毛细血管可在1-2秒内充盈，迅速恢复为粉红色。如充盈缓慢，延长至4-5秒后恢复原来的皮色，或皮色苍白或紫绀，表示肢端动脉血液供应不足。

　　②　大隐静脉瓣膜功能试验：用来检查大隐静脉瓣膜功能，方法是：病人平卧，高举下肢，使浅静脉血向心回流，在大腿根部、卵圆窝平面远端扎止血带，其紧张度足以压迫大隐静脉，但不致于影响动脉血流和深静脉回流为标准。让病人站立，10秒钟内释放止血带，如浅静脉超过30秒钟而逐渐充盈者，属正常情况;如血柱自上而下立即充盈大隐静脉及分支，提示大隐静脉瓣膜功能不全。如病人站立并保持止血带压迫的情况下，在其远端某一部位迅速出现扩张静脉，提示血液通过小隐静脉或功能不全的交通支返流至浅静脉。

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　　③　深静脉通畅试验：病人站立，在大腿上1/3处扎止血带以压迫大隐静脉，快速屈伸膝关节10余次，如深静脉通畅、交通支瓣膜功能健全，小腿肌肉泵的作用将使血液流入深静脉而浅静脉瘪陷，下肢也无发胀感觉;如深静脉通畅而大隐静脉和交通支瓣膜功能不全，浅静脉的血液在运动时也能流入深静脉，但一旦运动停止，浅静脉立即充盈;如深静脉不通，交通支瓣膜功能不全，则在运动时浅静脉也扩张，小腿有胀痛感。

　　第一节 股肿

　　股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。相当于西医的下肢深静脉血栓形成，以往称血栓性深静脉炎。

　　主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状。

　　第二节 筋瘤

　　筋瘤是以筋脉色紫、盘典突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。好发于下肢，相当于西医学的下肢静脉曲张。

　　特点

　　①　好发于下肢;

　　②　尤以小腿多见;

　　③　筋脉色紫、盘曲突起如蚓状、形成团块;

　　④　易伴发湿疮和臁疮。

　　第三节 臁疮

　　臁疮指发生在小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。俗称老烂脚。相当于西医学的下肢慢性溃疡。

　　臁部：好发于双小腿内、外侧的下1/3处。

　　特点：经久难以收口，或虽经收口，每易因损伤而复发，与季节无关。

　　临床表现

　　1. 初起：

　　①　小腿肿胀、色素沉着、沉重感，

　　②　局部青筋怒张，朝轻暮重，

　　③　逐年加重

　　2. 加重：

　　①　继而在小腿下1/3处内臁或外臁持续漫肿、苔癣样变的皮肤出现裂缝;

　　②　自行破溃或抓破后糜 烂，滋水淋漓，溃疡形成;

　　③　溃疡扩大到一定程度时，边缘趋稳定，周围红肿，

　　④　或日久不愈，或经常复发。

　　3. 后期：疮口下陷，边缘高起，形如缸口

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　　第四节 脱疽

　　脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足。

　　特点：

　　好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。

　　临床表现：

　　①　第Ⅰ期(局部缺血期)：患肢麻木、酸胀、发凉，主要症状是间歇性跛行。足背动脉和(或)胫后动脉搏动减弱或消失。

　　②　第Ⅱ期(营养障碍期)：缺血症状加重，出现 静息痛。夜间疼痛剧烈，病人常抚足而坐，不能入睡。患肢出现营养障碍趾甲增厚变形，汗毛稀疏脱落等。

　　③　第Ⅲ期(坏疽期)：缺血严重，患肢出现溃疡坏疽。开始为干性坏疽;继发感染后转为湿性溃烂;

　　五P：患肢突发疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常为主要特点。

　　鉴别诊断

　　TAO ASO DF 雷诺氏病

　　性别 男性多见 不明显 不明显 女性多见

　　好发部位 下肢 下肢 下肢 双手

　　诱因 不明显 不明显 不明显 寒冷或精神刺激

　　动脉搏动 减弱消失 减弱消失 减弱消失 正常

　　坏疽 发生 发生 发生 很少发生

　　年龄 20~40 40↑ 40↑ 青年

　　病史 外伤吸烟等 动脉硬化 糖尿病 无特殊

　　血压 正常 高 可高 正常

　　血脂 正常 高 可高 正常

　　血糖 正常 正常 高 正常

　　受累血管 中小动静脉 大中动脉 大微动脉 小动脉

　　辨证论治

　　①寒湿阻络证：温阳散寒，活血通络—阳和汤加减。

　　②血脉瘀阻证：活血化瘀，通络止痛—桃红四物汤加减。

　　③湿热毒盛证：清热利湿，解毒活血—四妙勇安汤加减。

　　④热毒伤阴证：清热解毒，养阴活血—顾步汤加减。

　　⑤气阴两虚证：益气养阴—黄芪鳖甲煎加减。

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