2016临床助理医师药理学复习笔记第二十六章抗心绞痛药
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第二十六章 抗心绞痛药(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师药理学复习笔记第二十六章抗心绞痛药)
心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时性缺血与缺氧综合征,其典型的临床表现为阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽物质引起。
影响心肌耗氧的因素:心室壁张力、心率和心室收缩力,临床上常简化为:
心肌耗氧=收缩压*心率*左室射血时间
治疗原则:降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、改善冠脉供血。
第一节 硝酸酯类——硝酸甘油(nitroglycerin)
【药理作用】 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌,但以松弛血管平滑肌的作用最为明显。
1、降低心肌耗氧量
最小有效量即可明显扩张容量血管,降低前负荷;心室舒张末期压力及容量也降低;较大剂量扩张较大的动脉降低后负荷。三者共同使室壁肌耗氧下降。
2、 扩张冠脉,增加缺血区血液灌注
硝酸甘油选择性舒张较大的心外膜血管、输送血管及侧枝血管,此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。冠状动脉粥样硬化或痉挛时,管腔狭窄,缺血区的阻力血管因缺氧而舒张。这样,非缺血区血管阻力大于缺血区阻力,所以,用药后将迫使血液从非缺血区流向缺血区,从而改善血流供应。
3、降低左室充盈压,增加心内膜供血,改善左室顺应性。
心内膜血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的,因此心室壁肌张力及室内压力影响内膜下血流。
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心绞痛急性发作时,左室舒张末期压力升高(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师药理学复习笔记第二十六章抗心绞痛药),心内膜下缺血,硝酸甘油能降低左室舒张末压力,舒张心外膜血管及侧枝血管,使血流从心外膜流向心内膜下缺血区。
4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
硝酸甘油释放NO,促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽等物质生成与释放,这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。
【临床应用】
1、对各型心绞痛都有效,用药后能终止发作,也可预防发作。
2、辅助治疗CHF。
【不良反应】
由血管扩张所引起:
(1)常量,短时面颊部潮红,波动性头痛,体位性低血压及晕厥,眼内压升高。
(2)大剂量,加重心绞痛。
(3)超大剂量,高铁血红蛋白血症。
(4)连续用药出现耐受性。
第二节 β受体阻断药——普萘洛尔(propranolol,心得安)
【抗心绞痛作用】
心绞痛时,交感神经活性增强,心肌局部和血中儿茶酚胺含量增高,更大程度的激动β受体,使心肌收缩性加强,心率加快,心肌耗氧量明显增加。因而加重了心肌缺血缺氧。
1、心得安能明显降低心肌耗氧量,也降低后负荷而缓解心绞痛。
2、心得安还能改善缺血区的供血。因用药后心肌耗氧量减少,非缺血区的血管阻力增高,促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动,从而增加缺血区供血。
3、β受体阻断药能减慢心率,使舒张期延长,从而使冠脉灌流时间延长,有利于血液从心外膜流向易缺血的心内膜区。
4、心得安还能促进氧自血红蛋白解离而增加全身组织包括心肌供氧。
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【临床应用】
原则上适用于所有心绞痛(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师药理学复习笔记第二十六章抗心绞痛药)。
对稳定型心绞痛最有效,特别是兼患高血压和心律失常患者。
禁用:有冠脉痉挛的变异型心绞痛。
硝酸甘油与心得安合用治疗心绞痛的优点:
硝酸甘油与心得安合用,不仅增强疗效,而且相互纠正缺点。
1、硝酸甘油使心率加快,心得安可以纠正。
2、心得安收缩冠脉和心腔增大趋向可为硝酸甘油克服
第三节 钙拮抗药
—硝苯地平(nifedipine,心痛定)、维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓(diltiazem)
首选于变异型心绞痛,禁用于不稳定型心绞痛。
【药理作用及机制】
1、降低心肌耗氧量。
2、舒张冠状血管。
3、保护缺血心肌细胞。
4、抑制血小板聚集。
5、促进血管内皮产生及释放内源性NO。
【与β受体阻断药相比优点】
1、松弛支气管平滑肌,适合心肌缺血伴支气管哮喘者。
2、钙通道阻滞药有强大的扩张冠脉作用,变异性心绞痛是其最佳适应症。
3、钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱,尤其硝苯地平还可反射增强,较少诱发心衰。
4、可用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者。
第四节 其他抗心绞痛药物
卡维地洛(carvedilol)能阻断β1、β2、和α受体,具有一定抗氧化作用。
尼可地尔(nicorandil)能释放NO,促钾外流,抑制钙内流。
马多明(molsidomine)代谢产物可作为NO供体。
丹参酮Ⅱ-A磺酸钠(sodium tanshinon Ⅱ-A silate)良好的抗心脑缺血作用。
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