心律失常_2016年临床执业医师考试循环系统考点串讲

环球网校医学考试网友情提示：如果您在此过程中遇到任何疑问，请登录环球网校医学考试论坛，随时与广大考生朋友们一起交流!

　　三.窦缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。

　　四.室上性心动失常。发生在心室以上的。

　　1.房型提前收缩(房早)：

　　特点：P房早(有提前出现的P波，)。

　　治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。

　　偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。

　　2.房颤：

　　1)病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。(环球网校医学考试网提供临床执业医师考试循环系统心律失常考点串讲)

　　2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。

　　3)房颤的心室率是大于150.

　　房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。

　　房颤体征的3大特点：3大特点-------房颤(题眼，一一对应)

　　第1心音强弱不定;心室律绝对不规则;脉搏短绌(脉率小于心率);

　　房颤的心电图特点：1.房颤p波看不见;F波形连成串。.F波频率：350-600(记忆：3560)。 2.QRS波群正常，在V1导联最为明显。 3. 心室律绝对不规则;

　　治疗：

　　1.急性房颤：3个月以内。

　　初次发作的房颤，短时间终止(24-48小时内)------无需药物治疗，观察。

　　急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。药后无效电复律。

　　所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律

　　洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。

　　洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。

　　2.慢性房颤：> 3个月。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。

　　分类：阵发性;持续性;永久性;

　　1)阵发性：不需处理，预防复发，预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。

　　2)持续性：24-48小时(1-2天)。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。

　　电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮(普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时);

　　电复律—出现时血流障碍。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。

　　用INR(国际标准化率)来确定华法林的抗凝效果。

　　发生在48h以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。

　　记忆：朝三(3周)暮四(4周)。

　　INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是维持到这个数字。

　　抗凝药中首选华法林，次选肝素。

编辑推荐：

环球网校医学考试网友情提示：如果您在此过程中遇到任何疑问，请登录环球网校医学考试论坛，随时与广大考生朋友们一起交流!

　　3)永久性房颤：治疗--控制心室率和抗凝。

　　房颤控制心室率的标准：静止：小于80;动态(运动)：小于90;轻微活动：小于100.

　　记忆：静8动9轻10

　　心脏各瓣膜未见异常—孤立性房颤。排除风心病二狭。

　　3.阵发性室上速(室上速)：发生在窦房结部位的心动过速为窦速

　　1)没有诱因.

　　2)室上速的三大体征：心动过速突发突止;第一心音强度恒定;心室率绝对规则;

　　3.心电图改变(环球网校医学考试网提供临床执业医师考试循环系统心律失常考点串讲)

　　室上速的心率规则在：170-190.

　　QRS波群规则，如果波群不正常(宽大畸形)为差异性传导。

　　P波为逆行。

　　室上速心电图由房早促发。

　　治疗：刺激迷走神经;药物治疗;

　　1)刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。

　　刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦;valsalva动作，诱导恶心;将面部侵于冰水内。

　　2)药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。

　　室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选)，没有他用普罗帕酮(禁忌症气质型心脏病)。

　　3)电复律:适应症并发了血流障碍。

　　预防室上速发作的最好方法：射频消融

编辑推荐：

环球网校医学考试网友情提示：如果您在此过程中遇到任何疑问，请登录环球网校医学考试论坛，随时与广大考生朋友们一起交流!

　　五.室性心律失常

　　1.室早

　　ECG特点：QRS波群提前出现，宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。

　　记忆:室早一出现，周期必提前(QRS波群提前出线)，QRS宽大又畸形，他与p波不相干。

　　治疗：

　　1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。

　　2.心肌梗死并室早(室速，室颤)。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。

　　3.并发血流动力学障碍用电复律。

　　2.室速(环球网校医学考试网提供临床执业医师考试循环系统心律失常考点串讲)

　　病因：最常见冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。

　　分类：分为持续性;非持续性;分界：30秒。大于30秒持续性。小于30秒非持续性。

　　时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。

　　心电图：

　　室速就是室早多;3个或者3个以上的室早连续出现。

　　TQRS正相反; 宽大畸形的QRS波 ;T波与QRS相反。

　　房室分离融合波;房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。

　　心室夺获利卡因;宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。

　　心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。

　　连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波(心室夺获)------室速。

　　治疗：终止室速。

　　1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。

　　2).并发了血流动力学障碍(血压低，心衰)，用电复律。

　　加速性心室自主节律(缓慢性室速)

　　一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。

　　使用的药物：

　　改善急性左心衰----利尿

　　心衰伴有高血糖—ACEI

　　慢性收缩性心衰—ACEI

　　心衰伴房颤---洋地黄

　　洋地黄引起的阵发性心动过速---苯妥英钠。

　　洋地黄引起的阵发性室性心动过速—利多卡因

　　任何原因引起的心律失常+血流障碍---电复律

　　室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融;普罗帕酮;

　　阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷，其次选维拉帕米(异搏定)

　　室性心率失常--利多卡因加速性心室自主节律(缓慢性室速)---首选阿托品

　　心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)--硝普钠预计综合症并快速房颤--胺碘酮

　　阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄

编辑推荐：

环球网校医学考试网友情提示：如果您在此过程中遇到任何疑问，请登录环球网校医学考试论坛，随时与广大考生朋友们一起交流!

　　窦性心律失常：

　　1)病态窦房结综合征：表现为头晕、晕厥，心率慢<50次/分，心电图：1.持续而显著的窦性心动过缓　<50次 2.窦性停搏与窦房传导阻滞 3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在。4.心动过缓-过速综合征(环球网校医学考试网提供临床执业医师考试循环系统心律失常考点串讲)：窦速和房性心律失常交替出现。(心室率缓，心房率快)治疗：1.无症状无需治疗

　　1. 严重的应用起搏器

　　2)窦速：病因(可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。)临表(1生理性的无症状。2病理和药理性可有心悸，乏力.3严重者可心绞痛，心功不全)ECG(1.窦性心律，P波规律 2.心律>100次/分)治疗(1.无症状无需治疗.去除病因诱因 2.严重者可用β阻滞剂，应

　　用禁忌者可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)

　　3)窦缓：临表(1.生理性无症状 2病理和病理性可有心悸，乏力。3严重可有心绞痛，心功不全，低血压，休克)ECG(1.窦性心律，P波规律。2.心律<60次/分。3.常伴窦性心律不齐) 治疗(1.无症状无需治疗，去病因诱因。2.有症状可用阿托品，异丙肾，严重的用起搏器)

　　室上性心律失常：

　　1)房早：病因(风心二尖瓣病变，冠心病，高血压，甲亢，低血钾)。

　　心电图：1.提前发生的P波，形态与窦性P波略不同。2.P-R间期>0.12秒。

　　3.QRS波型态正常。临表：1.偶发房早，继续观察，暂不处理。2.症状明显

　　或伴室上速时可用β阻滞剂普罗帕酮

　　2)房颤：病因(常见于各种瓣膜疾病，最常见于“风心二狭”。孤立性房颤：发生在无心脏病变的中青年。)临表(1.心室律>150次/ 分。2.最易并发体循环栓塞(肺栓塞)，栓子来自左心房或心耳部。3. 第1心音强弱不定，心室律绝对不规则，脉搏短绌)。心电图(1.P波消失，代之以f波，频率350-600次/分。2.心室律绝对不规则(洋地黄治疗，因其可延长房室结不应期，减慢心室率)。3.QRS波形态正常)。治疗(1.发作>48h需

编辑推荐：

环球网校医学考试网友情提示：如果您在此过程中遇到任何疑问，请登录环球网校医学考试论坛，随时与广大考生朋友们一起交流!

　　抗凝再复律，口服华法林：复律前3周，复律后4周.不适宜用华法林的可以改用APC，凝血酶原国际标准化率(INR)到达2.0-3.0。 2.发作<48h直接复律，IC类药(普罗帕酮)可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者禁用;有器质性的用胺碘酮;有血流动力学障碍的用电复律。 3.减慢心率用洋地黄.目标：心室率小于80次，运动时小于100次)

　　4)阵发性室上速：病因(1.通常无器质性心脏病表现，发生机制主要为折返机制。2.常由房早诱发)。临表(突发突止、心悸。.第一心音强度恒定，心律绝对规则)。心电图(1.心率150-250次/分(考题中经常出 180±次/分，基本可以诊断室上速)。2.QRS波型态时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS可宽大畸形。3.逆行P波　与 QRS波关系恒定。4.起始突然，由一个房早触发)。治疗(1.刺激迷走神经 (室上速特异性治疗)2.首选腺苷，其次维拉帕米，西地兰，普罗帕酮。3.室上速合并预激综合征用普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流动力学障碍的用电复律(任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律)(环球网校医学考试网提供临床执业医师考试循环系统心律失常考点串讲)

　　5.射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选))

　　5)室早：病因(冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾)。心电图(1.提前出现的QRS波，其前无P波2.提前出现的 QRS波宽大畸型，时限超过0.12秒)。治疗(1.无器质性无需用药。2.首选利多卡因。3.心梗后频发室早或室速首选β受体阻滞剂。)

　　室性心律失常

　　1)阵发性室速：病因(常见于器质性心脏病，以冠心病特别是急性心梗后最常见)。临表(1.非持续性的(<30秒)无明显症状2.持续性的(>30秒或<30秒，但出现明显的血流动力学障碍)最易促发血流动力学障碍和心肌缺血。)心电图(1. 3个或以上的室早连续出现。2.QRS波宽大畸型

　　3.心室率100-250次/分4.P波和QRS波无固定关系，房室分离。5.可见心室夺获与室性融合(特异性))。治疗(1.血流动力学稳定的用利多卡因(胺碘酮等)。2.血流动力学不稳定的电复律。)

　　2)室颤：病因(缺血性心脏病，抗心律失常的药物，严重缺氧缺血，预激综合征合并房颤伴极快心室率，电击伤)。临床表现(意识丧失，呼吸停顿，心音消失，脉搏无，血压0。)。心电图(波型，振幅和频率极不规则，无法辨认QRS波，ST段与T波)。治疗(电除颤。)

编辑推荐：

环球网校医学考试网友情提示：如果您在此过程中遇到任何疑问，请登录环球网校医学考试论坛，随时与广大考生朋友们一起交流!

　　心脏传导阻滞

　　1)房室传导阻滞：病因(常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。)。心电图(一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒。二度I型：RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性缩短，此型常见、常考。二度II型：心房冲动传导突然阻滞(P波后QRS波可有可无)但PR间期恒定不变。三度：大炮音(特异表现);心房与心室活动各自独立，心房率>心室率。如位于房室结及其近邻，心室率40~60次/分;如位于室内传导系统的远端(浦肯野)，心室率<40次/分。)。治疗(1. 阿托品只可用于阻滞部位位于房室结。2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。3. 首选植入起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。)

　　室颤(环球网校医学考试网提供临床执业医师考试循环系统心律失常考点串讲)

　　病因：常见于缺血性心脏病。

　　临表：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。

　　听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

　　治疗：非同步电除颤。

　　房室传导阻滞

　　病因：常见冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

　　心电图(环球网校医学考试网提供临床执业医师考试循环系统心律失常考点串讲)：

　　一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒。运动员好发一度。

　　歌诀：一度无脱落;PR长点2

　　二度I型：RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性延长，此型常见、常考。

　　歌诀：有p臭的远(RP间期进行性延长)。

　　二度II型：心房冲动传导突然阻滞(P波后QRS波可有可无)但PR间期恒定不变。歌诀：PR差不多

　　三度：特点： 1.心房与心室互不相关。 2.心房率>心室率。记忆：自己家的房子大于卧室。 3.PR间隙不固定。 4. 大炮音(特异表现);

　　阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分;

　　如位于室内传导系统的远端(浦肯野)，HR<40次/分。

　　心电图特点：三度阻滞各顾各，PQRS均规则，不相关。

　　治疗：

　　一度和二度I型：无需治疗。

　　二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滞部位位于近端(房室结，窦房结)。

　　2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。

　　3. 首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。

　　三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。

　　临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。

编辑推荐：