2017年临床执业医师考试病理学复习笔记第八章

　　病理学是2017年临床执业医师考试比较容易得分的科目。病理学作为基础学科，最基本的内容是考察的重点之一。下面环球网校分享“2017年临床执业医师考试病理学复习笔记第八章泌尿系统疾病”，帮助大家争取通过2017年临床执业医师考试。

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　　第八章 泌尿系统疾病

　　1.肾炎类型：

　　以肾小球损害为主的疾病， 肾小球性肾炎;

　　以间质损害为主的疾病， 间质性肾炎;

　　以化脓性病变为主的疾病， 肾盂肾炎。

　　2. 肾小球性肾炎

　　指原发于肾小球，以肾小球损害为主的炎症。始于肾小球，后波及肾球囊，最后累及肾小管及间质。

　　病因及机理

　　某些传染病(猪丹毒，猪瘟，马传贫，马鼻疽)时，常伴发肾小球性肾炎。

　　从感染到发生肾小球肾炎的间隔需要1-3周，发生变态反应性致敏所需的时间——肾小球性肾炎的变态反应性本质。

　　机理 ： 近年来研究证实，肾炎的发生机理有两种：

　　1、免疫复合物性肾小球性肾炎： 绝大多数(90%以上)肾小球性肾炎由免疫复合物所致。

　　2、抗肾小球基底膜性肾炎：此型肾炎较少见。发生是由于机体内产生抗自身肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜作用而致病的。

　　病理变化

　　分急性、亚急性和慢性肾小球性肾炎，分述如下:

　　3、急性肾小球性肾炎(acute glomerulonephritis)

　　常发生于急性感染之后，病程较短。病变主要在血管球及肾球囊内。有变质，渗出和增生等变化。

　　眼观： 肾体积轻度肿大，充血，质地柔软，被膜紧张，易剥离，表面与切面潮红。皮质部略增厚，纹理不清。若有出血，表面和切面散布针尖状大小的红点。

　　镜下： 1)肾小球毛细血管充血、毛细血管内皮细胞，系膜细胞肿胀，中性粒细胞，单核细胞渗出，肾小球血细胞成分明显增多，肾小球体积增大，充满小球囊。

　　2)囊腔内有时还有白细胞，红细胞，浆液。病变严重时，毛细血管腔内可有血栓形成。

　　3)肾小管上皮细胞颗粒变性或脂变，肾小管扩张，内有透明或细胞管型，肾间质轻度水肿，出血，肾小球周围间质少量中性白细胞浸润。

　　4、亚急性肾小球性肾炎 介于急性与慢性肾炎之间病理类型。本病的主要特征是肾小球囊壁层上皮细胞增生，形成新月体或环状体。

　　眼观： 肾脏肿胀，柔软，色泽苍白或灰黄“大白肾”之称，表面光滑，可能有散在出血点，皮质增宽，与髓质分界清楚，病变为弥漫性。

　　镜检：1)肾小球囊壁层上皮细胞显著增生，增生的细胞肿大，多角形或菱形，淡染，堆积成层，被复于肾小球的尿极，呈新月型(新月体);或呈环形(环状体);

　　2)增生的上皮细胞间可见红细胞，中性粒细胞或纤维素样渗出物，增生的上皮细胞间纤维组织逐渐增加，形成“纤维性新月体”;

　　5、慢性肾小球性肾炎 发病迟缓，病程长，症状常不明显。根据病理形态可分为以下几种：

　　1)膜性肾小球性肾炎：特点：弥漫性肾小球毛细血管基底膜外侧有免疫复合物沉积。

　　2)膜性增生性肾小球性肾炎： 特点：肾小球系膜细胞增生和基底膜增厚。

　　3) 慢性硬化性肾小球性肾炎 各类肾小球性肾炎发展到晚期的结果。其特征是肾脏明显缩小，变硬，又称为固缩肾。

　　眼观： 两侧肾对称性缩小，苍白，质地变硬，表面呈细颗粒状，被膜粘连，不易剥离。切面的皮质变薄，见有微小囊肿。

　　镜下1)早期可见到某种类型肾炎的残有病变(急性，亚急性，膜性，膜性增生性);

　　2)中期多数肾小球纤维化和玻璃样变，相应的肾小管萎缩，消失，间质内纤维组织增生，多量的淋巴细胞浸润。

　　3)晚期：随肾小球的纤维化，玻璃样变和肾小管萎缩消失，间质增生等变化加重。肾小球肾小管的数目减少，纤维组织增多，受压的肾小管发生梗阻，形成小囊肿。

　　6.间质性肾炎 间质内发生的以单核细胞浸润和结缔组织增生为特征的原发性非化脓性炎症。

　　一般无临床症状。多见于小牛，也见于猪、 鸡和绵羊。

　　(一)病因及机理

　　病因：未完全清楚，一般认为与感染，中毒，免疫损伤和缺血有关。

　　机理：病因多经血源性途径，进入肾间质，开始出现炎性细胞浸润，成纤维细胞增生，细胞成分增多，压迫肾小球和肾小管，肾实质破坏，纤维组织大量增生—“皱缩肾”

　　7.局灶性间质性肾炎

　　眼观：肾表面散在大小不一的圆形结节，灰白色(0.5-1cm)，被膜易于剥离，或与结节发生粘连。切面结节局限在皮质，呈楔形，眼观似淋巴组织，边缘部可有出血。病变多时，皮质呈现斑纹或斑块。又称为“白斑肾”。

　　镜下：1)肾小球一般正常，肾小管的变化继发于间质病变。

　　2)间质变化明显，初为水肿，淋巴细胞浆细胞浸润，

　　3)发展：除可见淋巴细胞、浆细胞外，成纤维细胞明显增多，纤维组织增生，肾小管变性，坏死、萎缩至消失。残存的肾小管扩张，有细胞管型。

　　8.化脓性肾炎 由细菌引起的肾脏的化脓性炎，侵害肾盂和肾实质，病理发生可有血源性或尿源性感染，可分为两种类型： 肾盂肾炎、 栓子性化脓性肾炎：

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　　(一) 肾盂肾炎是肾盂和肾组织因细菌感染发生的化脓性炎，母畜较多见，由尿路上行的尿源性感染，常与输尿管，膀胱和尿道的炎症有关。

　　病理变化：

　　眼观： 急性肾盂肾炎：肾肿大，柔软，被膜易剥离。肾表面有稍隆起的大小不一的灰黄色或灰白色化脓病灶，周围有炎性反应带，与健康组织分界明显。切面肾盂高度扩张，肾盂内充满脓性液体--“脓肾”。

　　镜检：1)初期，肾盂粘膜充血，出血，水肿，炎性细胞浸润，以中性粒细胞为主。粘膜上皮细胞变性，坏死，脓性溶解--溃疡;

　　2)亚急性肾盂肾炎时：肾小管及间质内淋巴细胞浸润为主，并形成明显的楔形梗死灶。见成纤维细胞增生，病灶内的肾小球发生纤维化和玻璃样变;

　　3)慢性肾盂肾炎时：肾实质内楔形病灶被机化，形成瘢痕组织，肾表面形成较大的凹陷，肾体积缩小，硬度增加，变实，被膜不易剥离——“皱缩肾”。肾盂扩张变形，粘膜增厚，粗糙形成瘢痕。

　　(二) 栓子性化脓性肾炎 此型肾炎与其他部位多发性脓肿形成相似，以肾实质化脓性变化为主。

　　病理变化 眼观： 肾脏肿大，被膜易剥。皮质内散在多量的小黄色病灶，大病灶突出肾表面。

　　镜检： 早期：肾小球的毛细血管内及肾小管间小血管有菌块，周围有大量中性白细胞浸润，肾小管内也有同样的变化。 后期：细胞浸润处组织出现脓性溶解——小脓肿——大脓肿，周围组织充血，出血，水肿及中性白细胞浸润。

　　9.肾病概念： 是指肾小管发生变性、坏死而无炎症变化的疾病。

　　二、原因与机制：

　　原因有：外源性毒物：氯仿、四氯化碳、重金属、毒鼠药，栎树叶等;

　　内源性毒物：不如外源性毒物明显，多伴发其它疾病传染病、蜂窝织炎。

　　三 类型及病理变化：

　　(一) 急性肾病(坏死性肾病) 多见于急性传染病和中毒病。

　　眼观：肾肿大，柔软，呈灰白色或灰黄色，切面结构浑浊不清，有淡黄色与髓放线平行的条纹。

　　镜下：肾小管上皮明显变性，坏死，崩解，脱落。间质充血，有少量中性白细胞和单核细胞浸润或无炎性反应。

　　(二) 慢性肾病(淀粉样肾病) 多见于一些慢性消耗性疾病。

　　眼观：肾肿大，质地坚硬，色泽灰白，切面呈灰黄色半透明的腊样或油脂状。

　　镜下：肾小球毛细血管输入小动脉、小叶间动脉及肾小管基底膜上有大量的淀粉样物沉着。有时肾小球内充满同质团块，所属肾小管上皮变性，坏死——结缔组织增生——继发皱缩肾(淀粉样的皱缩肾)

　　10. 肾功能不全

　　各种原因所致肾脏泌尿及重吸收功能障碍，不能排除代谢产物和有毒物质，不能重吸收水、电解质及机体内环境的稳定时-“肾功能不全”。

　　肾机能不全是许多疾病，特别是危重病例中常见的病理过程。不仅与在肾脏疾病时发生，而且可在其他系统器官疾病时发生。

　　一 肾机能不全的原因

　　(一)肾外因素：全身性血液循环障碍，物质代谢障碍，神经体液调节障碍，尿道疾病等

　　(二)肾内因素：肾本身的器质性病变如感染-肾炎等;变态反应：免疫复合物沉积在基底膜上，基底膜损伤;中毒：如误食有毒物质用药不当(剂量时间等)肾毒性物质：重金属盐;肾毒性药物：庆大霉素、链霉素、先锋、磺胺等;其它：肾结石，肾囊肿、肾肿瘤等

　　三 肾机能不全的类型

　　(一) 急性肾功能不全 概念： 任何原因引起的肾机能急剧障碍，并呈现水、电解质酸碱平衡紊乱及氮质血症时，均称急性肾功能不全。

　　2、原因及机理：

　　原因：多因肾前性因素(大失血、休克、脱水、中毒、感染等)引起。

　　机理： 交感—肾上腺髓质系统兴奋----肾皮质血管的痉挛性收缩

　　肾素-血管紧张素系统的作用----球旁细胞释放肾素—肾内形成血管紧张素Ⅰ和Ⅱ——肾小球入球动脉痉挛性收缩

　　3、急性肾功能不全的代谢变化

　　(1)尿量变化：初期少尿或无尿;中期多尿;后期逐渐恢复。

　　(2)尿液成分的变化：蛋白尿;血红蛋白尿;肌红蛋白尿;管型尿(蛋白管型，各种细胞管型及肌红蛋白管型等) (3)肾性水肿 (4)电解质紊乱：高钾低钠血症;高磷低钙症;高镁血症。

　　(5)代谢性酸中毒：肾功能不全，排尿减少——酸性代谢产物排出不充分保酸排碱功能下降 —酸性产物蓄积(6)氮质血症：血液中非蛋白氮含量升高，称氮质血症。急性肾功能不全时：蛋白质含量的代谢产物(尿素、尿酸、肌酸酐、氨基酸及氨)随尿排出受阻休克、感染时——组织分解、代谢，蛋白质分解旺盛——非蛋白氮明显升高(7)尿毒症(后述)

　　(二) 慢性肾功能不全

　　1、概念：任何原因使肾单位发生进行性破坏，且在较长时间内，残存的肾单位不能充分排出代谢产物和维持机体内环境的恒稳定，引起代谢产物及有毒物质在体内逐渐潴留，水和电解质及酸碱平衡紊乱，称慢性肾功能不全。

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　　2、原因及机理

　　1)原因：主要是慢性肾炎，肾硬化，尿道结石等，也可由急性肾功能不全转化而来。

　　2)机理：目前主要用“未受损的肾单位”来解释。

　　3、功能代谢变化

　　(1)尿量：开始残存肾单位因代偿而肥大，扩张，流入血量增加—代偿滤过率增高;肾小管因扩张—重吸收能力相对下降—多尿。若肾单位破坏过多—少尿。

　　(2)尿质变化：肾小球毛细血管通透性升高，肾小管重吸收能力下降——滤出的蛋白质——蛋白尿，血尿，管型尿。(3)肾性脱水：肾小管对水钠重吸收下降—多尿—脱水倾向—(补水不及时)—脱水。

　　幻灯片50(4)电解质紊乱：初期多尿——钠钾随尿排出——低钠、低钾血症;后期少尿——磷排出受阻——高磷血症;肠道钙吸收降低——低血钙症及低钠、高血钾症。(5)代谢性酸中毒：初期不明显，后期肾单位破坏过多，滤过机能下降，排酸保碱机能下降——代谢性酸中毒。

　　(6)氮质血症：初期不明显，晚期出现。

　　(7)红细胞生成酶减少：肾单位破坏过多——红细胞生成酶减少——肾性贫血。

　　11.尿毒症概念：是肾机能不全的最严重的表现，是由肾机能衰竭而导致的应从肾排出的毒性物质蓄积在体内引起机体自体中毒的综合性症候群。

　　二、分类：根据血液中非蛋白氮的含量分为真性尿毒症、假性尿毒症

　　(一)、真性尿毒症：血液中非蛋白氮含量明显增多的尿毒症。

　　1、原因： 严重的急性或慢性肾功能不全时，均可引起尿毒症。

　　2、机理：目前不十分清楚，与下列因素有关：

　　1)尿素中毒2)肠道毒素物质作用3)胍类化合物作用

　　3、尿毒症时机能代谢变化：

　　(1)神经系统：主要表现为神经沉郁，昏迷或痉挛(氨中毒，假性神经介质形成，酸中毒);

　　(2)心血管系统：肾性高血压(缺血致肾素分泌升高);

　　(3)造血器官的变化：红细胞生成酶减少—红细胞生成障碍—肾性贫血;

　　(4)呼吸系统：呼吸加快、加深或周期性呼吸困难;

　　(5)消化系统：肠炎及消化不良。

　　(二) 假性尿毒症

　　某些肾机能不全时，也会出现以神经症状为主的尿毒症，但血液中非蛋白氮含量不升高，故称假性尿毒症。

　　1.各类肾小球肾炎的病变特点有哪些?

　　2.各类肾功能不全的特点有哪些，其后果如何?

　　例题：

　　1.引起肾前性急性肾功能不全的病因是

　　A.汞中毒 B.急性肾炎 C.肾血栓形成 D.休克 E.尿路梗阻

　　2.肾功能不全的发生机制中原尿“漏回”是由于

　　A.肾小管阻塞 B.原尿流速过慢 C.肾小管上皮细胞坏死脱落

　　D.肾间质水肿 E.肾小球滤过率下降

　　3.下列哪项不是因原尿回漏所引起的

　　A.少尿 B.肾间质水肿 C.肾小球滤过率下降

　　D.渗透性利尿 E.原尿流速缓慢

　　参考答案

　　1.D 2.C 3.D

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