胸腔积液-2018临床执业医师考试《呼吸系统》考试笔记

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　　1、病因及发病机制

　　(1)渗出液(最常见)：由于胸膜通透性增加或壁层胸膜淋巴引流障碍，最常见的疾病：中青的结核性胸膜炎，发病机制是胸膜通透性增加。其他常见SLE、胸膜肿瘤、膈下炎症肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮肿瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等。

　　(2)漏出液：最常见的：心(右心衰)肝(肝硬化)肾(肾病综合征)疾病。分为两类;

　　毛细血管静水压增高：包括充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。

　　毛细血管内胶体渗透压降低：包括低蛋白血症、肝硬化、NS、急性肾炎、粘液性水肿。

　　发病机制：胸膜毛细血管静水压的增高。

　　(3)脓性胸液：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。

　　(4)血性胸液：在中老年人应慎重考虑恶性病变。

　　(5)乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。

　　肿瘤(癌症)起的胸腔积液不是单一的性质，是混合性的，除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性。

　　2、临床表现：有积液不一定有体征，胸水<300ml可无症状;300～500ml为少量积液，出现症状;>500ml，出现呼吸困难，出现症状。

　　3、X线：少量(300～500ml)见肋膈角变钝;小于300x线不可见。

　　大量(>500ml)积液见弧形上缘的积液影(呈“抛物线”);纵膈推向键侧。

　　包裹性积液呈“D”字型。不随体位改变而变动。

　　4、渗出液和漏出液的鉴别

　　渗出液漏出液

　　病因炎症非炎症

　　外观草黄色、血性、混浊无色或淡黄色、清晰透明

　　比重>1.018<1.018

　　Rivalta试验阳性(可以认为是大于)阴性(可以认为是小于)

　　蛋白定量试验>30g/L<25g/L

　　细胞计数>500*106/L<100*106/L

　　细胞分类各种细胞增多(中性、淋巴)以淋巴细胞和间皮细胞为主

　　葡萄糖定量低于血糖水平与血糖相近

　　细菌学检测可找到病原菌阴性

　　积液/血清总蛋白比值>0.5<0.5

　　积液/血清LDH比值>0.6<0.6

　　LDH>200IU，>500IU提示恶性肿瘤或已并发细菌感染<200IU

　　注意：

　　1.有数值：渗出的全是大于。漏出的全是小于。

　　2.没数值：渗出和炎症感染有关。漏出的只是压力的改变。

　　3. LDH(乳酸脱氢酶)：>500IU提示恶性胸液。

　　4.ADA(腺苷脱氨酶)：>45IU提示结核性胸膜炎(诊断最有帮助;意义最大的)

　　5.低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎。

　　6.患侧听到胸膜摩擦音——结核性干性胸膜炎;

　　7.激素不能常规，不能维持。

　　8.胸腔积液检查：首选X线。定位：B超。

　　9.系统性红斑狼疮和感染有关。

　　10. 结核性胸膜炎----疗程：先联合用药2-3个月，然后异烟肼口服一年。

　　11.Rivalta试验：阳性(可以认为是大于)--渗出液。

　　阴性(可以认为是小于)--漏出液。

　　12.防止结核性胸膜炎患者出现胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔积液。如果没有这个选激素，激素用于预防。

　　13.胸膜间皮瘤---属于渗出的。

　　一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可;减压抽液，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml。

　　5、结核性胸膜炎的治疗：

　　首选抗结核;再对症治疗。

　　(1)抽液治疗：抽液后可减轻中毒症状、减轻肺及心脏、血管的受压而改善呼吸，使被压迫的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液2～3次，结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是每次<1000ml，首次不超过700ml，直至胸液完全消失。

　　(2)糖皮质激素：不能单独使用，配合结核药使用。使用激素不是结核性胸膜炎的常规治疗方案。只有在全身中毒症状、大量胸腔积液致呼吸困难时，可考虑抗结核药物的同时加用激素;糖皮质激素还能预防结核性胸膜肥厚。糖皮质激素可以预防结核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。

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