妊高症的诊治-2018临床执业医师考试妇产科学考试辅导

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　　妊娠期高血压疾病又分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压，不同的孕周，不同的分类就决定了处理方式的不同。所以这部分内容多且复杂，无论是临床执业医师还是临床助理医师都必须掌握。

　　为了帮助理解记忆，内容总结如下：

　　治疗目的和原则是：①争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活;②以对母儿影响最小方式终止妊娠。

　　1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。

　　休息、镇静、密切监护母儿状态。

　　2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

　　解痉：首选硫酸镁;

　　降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局;

　　利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。

　　终止妊娠时机

　　1)终止妊娠时机

　　①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。

　　②重度子痫前期患者：妊娠<26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠;妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗;妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠;如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构;妊娠≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠;妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。

　　③子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

　　2)终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。

　　3)分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化;监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg;监测胎心变化;积极预防产后出血;产时不可使用任何麦角新碱药物。

　　3.子痫应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。

　　(1)处理原则控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

　　(2)护理①保持环境安静，避免声光刺激，②吸氧，③防止口舌咬伤，④防止窒息，⑤防止坠地受伤。⑥密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量(应保留导尿管监测)等。

　　(3)密切观察病情变化及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

　　有了结构图，是不是感觉复杂的内容也有了简便记忆的方法呢?　　(七)治疗

　　治疗目的和原则是：①争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活;②以对母儿影响最小方式终止妊娠。

　　1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。

　　(1)休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。

　　(2)镇静：精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

　　(3)密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹部不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

　　2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

　　(1)休息：同妊娠期高血压。

　　(2)镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。

　　1)地西泮2.5～5mg口服，每日3次，或10mg肌内注射或静脉缓慢推入(>2分钟)。

　　2)冬眠药物：哌替啶50mg异丙嗪25mg肌内注射;或哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注;紧急情况下，1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注(>5分钟)。余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，用于硫酸镁治疗效果不佳者。

　　3)其他：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用。

　　(3)解痉：首选硫酸镁。

　　1)用药指征：①控制子病抽搐及防止再抽搐，②预防重度子病前期发展成为子痫;③子痫前期临产前用药预防抽搐。

　　2)用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于l0%葡萄糖注射液20m]中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完，继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为1～2g/h.根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。

　　3)硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为1.8～3mmol/L，超过3.5mmol/L发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。

　　4)用药前及用药过程中应注意的事项有：①定时检查膝腱反射是否减弱或消失，②呼吸不少于16次/min，③尿量每小时不少于17ml或每24小时不少于400ml，④硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应。立即静脉注射l0%葡萄糖酸钙l0ml.⑤肾功能不全时应减量或停用硫酸镁;有条件时应监测血镁浓度，产后24～48小时停药。

　　(4)降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。

　　1)用药指征：血压≥160/ll0mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。

　　2)药物选择：理想降压药对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压l40～155mmHg，舒张压90～105mmHg.

　　①拉贝洛尔：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg.不良反应为头皮刺痛及呕吐。

　　②硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg.其不良反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。

　　③尼莫地平：20mg口服，每日2～3次;或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药不良反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。

　　④甲基多巴：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。

　　⑤硝普钠：50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。

　　(5)利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。

　　(6)终止妊娠时机

　　2)终止妊娠时机

　　①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。

　　②重度子痫前期患者：妊娠<26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠;妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗;妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠;如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构;妊娠≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠;妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。

　　③子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

　　2)终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。

　　3)分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化;监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg;监测胎心变化;积极预防产后出血;产时不可使用任何麦角新碱药物。

　　4)早发型重度子痫前期期待治疗：妊娠34周之前发病者称为早发型;妊娠34周之后发病者称为晚发型。早发型重度子痫前期期待治疗的指征为：

　　①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周;

　　②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量<5g;轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好;彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流;经治疗后血压下降;无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

　　3.子痫应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。

　　(1)处理原则控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

　　1)控制抽搐①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注(>5mm)，继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐，②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。

　　2)血压过高(≥160/110mmHg)应给予降压药。

　　3)纠正缺氧和酸中毒面罩和气囊吸氧，适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

　　4)终止妊娠抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。

　　(2)护理：①保持环境安静，避免声光刺激;②吸氧;③防止口舌咬伤;④防止窒息;⑤防止坠地受伤;⑥密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量(应保留导尿管监测)等。

　　(3)密切观察病情变化及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

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