病史采集症状之疼痛-2018年临床执业医师考试实践技能考点

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　　一、头痛

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 询问头痛出现的时间，是急性起病还是缓慢起病，是否为特定时间的头痛，如颅内占位性病变往往清晨加剧。鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午。丛集性头痛常在夜间发生。急性起病见于感染性疾病、颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血);慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状和体征(如恶心、呕吐、视盘水肿)，见于颅内占位性病变;青壮年慢性头痛，常因焦虑、情绪紧张而发生，多为肌紧张性头痛。

　　2.病因及诱因 询问引起头痛的原因，头痛前有无上呼吸道感染、精神紧张、情绪激动、饮酒、头部外伤、失眠或是否出现在月经期间。

　　3.主要症状特点

　　(1)头痛的部位 了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部，如偏头痛及丛集性头痛多在一侧，颅内病变的头痛常为深在性且较弥散中公|医考|网编辑整理，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛常为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或耳源性头痛也多为浅表性疼痛。

　　(2)头痛的程度和性质 头痛的程度虽与病情的轻重并无一致关系，临床上三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激性疼痛最为剧烈。脑肿瘤多为进行性加重性疼痛;高血压、偏头痛及发热性疾病的头痛常有搏动性;神经功能性头痛以昏痛为主;肌肉收缩性头痛多有重压感、紧箍感或钳夹样痛;神经痛多呈电击样或针刺样疼痛。

　　(3)头痛持续的时间 器质性疾病所致头痛常呈持续性，而功能障碍性疾病所致的头痛常呈阵发性，反复发作。

　　(4)头痛加重或减轻的因素 咳嗽、摇头、俯身使头痛加重，常见于颅内高压、血管性头痛、颅内感染性头痛;丛集性头痛在直立时可缓解，低颅内压头痛站立时加重，而平卧时缓解;颈肌痉挛性头痛可因活动或按摩后缓解。

　　4.病情发展与演变 询问头痛是加重还是缓解。头痛程度加重，发作频率增高，持续时间延长，都提示病情加重;原仅有头痛，后出现发热、神志不清等新症状也预示病情加重。

　　5.伴随症状

　　(1)头痛伴呕吐提示颅内高压;头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。

　　(2)头痛伴眩晕常见于椎 基底动脉供血不足或小脑占位性病变。

　　(3)头痛伴发热者常见于感染性疾病;慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内占位性病变;慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示脑疝发生可能。

　　(4)头痛伴视力障碍提示青光眼或脑瘤。

　　(5)头痛伴脑膜刺激征提示颅内感染或蛛网膜下腔出血。

　　(6)头痛伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑寄生虫病或肿瘤。

　　(7)头痛伴睡眠障碍常提示神经功能性头痛中公医考网。

　　6.诊治经过 询问发病以来做过何种检查，如颅脑CT或MRI、腰穿等检查结果如何，服过何种药物，药物剂量、疗程、效果如何。

　　7.饮食及精神 起病以来的精神、体力、饮食、睡眠、大小便情况。

　　8.其他病史 既往史、个人史、家族史等。

　　二、胸痛

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况

　　(1)胸痛出现的具体时间。

　　(2)急性起病还是缓慢起病 胸痛为急性起病的有心绞痛、急性心肌梗死、气胸、动脉夹层、食管裂孔疝嵌顿、肺梗死;缓慢起病的有胸膜炎、肋间神经炎、肋软骨炎、神经官能症等。

　　2.病因及诱因 引起胸痛的疾病主要是胸部疾病。

　　(1)胸壁疾病 急性皮炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，肋间神经炎，肋软骨炎，流行性胸痛，肌炎，肋骨骨折，多发性骨髓瘤，急性白血病。

　　(2)呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤，自发性气胸、血胸，肺梗死、支气管炎、支气管肺癌等。

　　(3)心血管疾病 冠心病(心绞痛、心肌梗死)，心肌病，二尖瓣或主动脉瓣病变，急性心包炎，动脉夹层，肺动脉高压等。

　　(4)纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

　　(5)其他 过度通气综合征，食管炎、食管癌、食管裂孔疝，痛风，膈下脓肿，肝脓肿，脾梗死等。

　　3.主要症状特点 应询问患者胸痛部位、性质、放射部位、持续时间和缓解、加重的因素。

　　(1)胸痛部位 心绞痛疼痛部位在心前区;食管炎为胸骨后疼痛;胸壁疾病如炎症、带状疱疹常有局部红肿热痛表现或可见疱疹中'公医考|网编辑整理。

　　(2)放射部位 心绞痛疼痛常向左肩部放射，胸膜炎疼痛向胸侧部放射，而肺尖肺癌(肺上沟癌)多引起肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射。

　　(3)胸痛性质 食管炎呈烧灼样痛，常伴有呃逆、反酸;肋间神经痛呈灼痛和刺痛;心绞痛或心肌梗死疼痛为胸骨后压榨疼痛，有濒死感;胸膜炎为隐痛或钝痛，剧烈的疼痛常见于带状疱疹、动脉夹层、肺梗死和急性心肌梗死。

　　(4)疼痛持续时间 血管痉挛所致胸痛为阵发性，如心绞痛发作时间常小于15min，而炎症、肿瘤、梗死所致胸痛为持续性。

　　(5)疼痛加重或缓解因素 胸膜炎或心包炎用力呼吸加剧疼痛;心绞痛可因劳累加剧，服用硝酸甘油可缓解;食管炎可于进餐或餐后胸痛加剧，服用促胃动力药或抗酸药可缓解疼痛。

　　4.病情发展与演变 胸痛的程度、间隔时间及发作时间的长短变化，均反映病情进展。如心绞痛疼痛时间延长大于15min应考虑有心肌梗死的可能，但有时胸痛程度与病情严重程度并不一致，如胸膜炎、心包炎，早期有胸痛，出现积液时疼痛反而缓解。还应询问是否出现新症状，如开始仅有胸痛，以后出现气促，见于胸膜炎、心包炎大量积液压迫肺组织或心包填塞。

　　5.伴随症状

　　(1)胸痛伴有咳嗽、咳痰、发热，常见于支气管炎等肺部疾病。

　　(2)胸痛伴有呼吸困难，常见于自发性气胸、渗出性胸膜炎、急性心包炎、肺梗死。

　　(3)胸痛伴咯血见于支气管肺癌、肺栓塞、重度二尖瓣狭窄、肺结核。

　　(4)胸痛伴嗳气、反酸，见于反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝。

　　(5)胸痛伴心悸、血压下降，见于急性心肌梗死、动脉夹层、肺栓塞。

　　6.诊治经过

　　(1)就诊前是否检查过血常规、心电图、胸片、心脏或腹部B超、胸水常规、痰脱落细胞检查，结果如何。

　　(2)就诊前做过何种治疗，包括药物名称、剂量、疗程及效果。

　　7.饮食及精神 询问起病以来的一般情况饮食、精神、体力、大小便及睡眠情况。

　　8.相关病史 既往史、个人史、家族史等。

　　三、腹痛

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应询问腹痛起始时间，是急起还是慢性起病，急性腹痛可诉说精确时间，慢性腹痛可询问大体时间中公|医考|网编辑整理。

　　2.病因及诱因 腹痛发作前有无明确原因，如进食刺激性或不洁食物等饮食因素、腹部外伤、气候影响等。

　　3.主要症状特点 注意询问疼痛的性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素。

　　疼痛的部位一般多为病变所在部位。但应注意区别牵涉痛和放射痛。

　　烧灼样痛多与化学刺激有关，如胃酸的刺激;绞痛多由空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛。

　　持续性钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;

　　剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致。

　　隐痛或胀痛反映病变轻微。

　　4.病情发展与演变 注意询问疼痛逐渐加重还是缓解，是阵发性还是持续性，疼痛间隔时间、发作频率、疼痛程度改变等。

　　5.伴随症状 注意询问腹痛时是否还有其他症状。

　　(1)腹痛伴有发热、寒战提示有炎症存在。

　　(2)腹痛伴黄疸者可能与肝胆疾病有关。

　　(3)腹痛伴休克，同时伴贫血者可能为腹腔内脏器破裂出血等。

　　(4)伴呕吐提示食管、胃肠病变。

　　(5)伴腹泻提示消化吸收障碍或肠道炎症、肿瘤等。

　　(6)腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病所致。

　　6.诊治经过

　　(1)就诊前做过何种检查，如粪常规、尿常规、血常规，腹部超声、腹部平片，消化道内镜等，结果如何。

　　(2)就诊前是否用过镇痛药物、抗生素等，用药剂量、疗程，效果如何。

　　7.饮食及精神状态 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 既往史、个人史、手术外伤、药物过敏史、家族史可简要询问。

　　四、关节痛

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应询问关节痛起始时间和起病方式，通常有急性、亚急性和慢性三种。创伤性、痛风性、化脓性关节炎多为急性发作;类风湿关节炎多慢性发病，强直性脊柱炎、骨关节炎发病缓慢。

　　2.病因及诱因 发病前几天或几周内有咽喉部疼痛、发热是链球菌感染的表现;腹泻、痢疾、结膜炎和尿道炎是赖特综合征、反应性关节炎的首发表现中'公医考|网编辑整理。

　　3.主要症状特点 了解关节痛的部位，如75%的痛风关节炎患者首发部位为足趾、跖趾关节;60%的成人强直性脊柱炎患者首发部位为腰背部。关节痛的程度与关节病变的轻重一般是平行的。询问关节痛的性质是酸痛、胀痛、灼痛还是剧痛，局部有无肿胀、充血，有无功能障碍及其程度，询问关节痛加重及缓解的因素，是否呈游走性，如骨关节炎在休息时缓解，运动时加重。

　　4.病情发展与演变 典型的类风湿关节炎，首先以某一个或几个近指间关节起病，进行性发展为多个关节、对称性，四肢大小关节均可受侵犯;风湿热的关节炎则表现为游走性四肢大关节炎，而手和足的小关节受累较少;痛风性关节炎则以反复发作的单关节炎多见;反应性关节炎则以下肢关节和非对称性分布为特点。

　　5.伴随症状

　　(1)关节痛伴发热、畏寒、局部红肿和灼热见于化脓性关节炎。

　　(2)关节痛伴低热、盗汗、乏力、消瘦、纳差见于结核性关节炎。

　　(3)关节痛伴小关节畸形、僵硬见于类风湿关节炎。

　　(4)关节痛伴发热、心肌炎、舞蹈病见于风湿热。

　　(5)关节痛伴血尿酸增高见于痛风。

　　(6)关节痛伴皮肤红斑、光过敏和多器官损害见于系统性红斑狼疮。

　　(7)关节痛伴皮肤紫癜、腹痛、腹泻见于过敏性紫癜。

　　6.诊治经过 就诊前做过何种检查，如X线检查、血液生化检查，结果如何，接受过何种治疗，如局部穿刺，服用解热镇痛药的疗程、剂量、疗效等。

　　7.一般情况 起病以来的饮食、精神、体力、睡眠及大小便情况。

　　8.其他病史 询问家族史、药物过敏史、既往史、个人史、不洁性接触史、不良嗜好史。

　　五、腰背痛

　　1.起病时间及发病情况 应询问腰背痛起始时间和起病方式。外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤仅能诉说大概时间;腰背部外伤，脏器急性病变，如肾结石、胆道胰腺疾病起病急骤;腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。

　　2.病因及诱因 腰背痛的病因有外伤性(急性损伤、慢性损伤)、炎症性(感染性、无菌性炎症)、退行性变、先天性疾患、肿瘤性疾患。腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解;风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发;盆腔妇科疾病常在月经期因充血而使下腰部疼痛加重;腰椎间盘突出在咳嗽、打喷嚏和用力大小便时加重。职业特点：长期搬运负重、弯腰工作或体育项目。

　　3.主要症状特点

　　(1)了解腰背痛的部位 脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位;脏器放射可引起腰背痛，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜、肺部病变引起;中腰背部疼痛应考虑胃肠、胰腺及泌尿系统疾病;腰骶疼痛应注意前列腺炎、子宫、附件等病变中'公医考|网编辑整理。

　　(2)腰背痛的性质 腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，肾结石则感腰部绞痛。

　　(3)疼痛的程度 急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈;腰肌慢性劳损、肌纤维组织炎和盆腔脏器炎症引超的疼痛一般轻微、模糊。

　　4.病情发展与演变 慢性腰肌劳损、腰肌纤维组织炎是反复出现、反复缓解、不留畸形的良性过程;椎间盘突出、脊椎结核和脊柱肿瘤引起的疼痛则进行性加重。

　　5.伴随症状

　　(1)腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致;自幼则有畸形多为先天性脊柱疾病所致;缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。

　　(2)伴活动受限，见于脊柱外伤、强直性脊柱炎、腰背部软组织急性扭挫伤。

　　(3)伴长期低热，见于脊柱结核、类风湿关节炎;伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。

　　(4)伴尿频、尿急、排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大;腰背部剧痛伴血尿见于肾或输尿管结石。

　　(5)伴嗳气、反酸、上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变;腰痛伴腹泻或便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。

　　(6)伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。

　　6.诊治经过 就诊前做过何种检查，如X线摄片、血液生化检查，结果如何，接受过何种治疗，如局部穿刺，解热镇痛药的疗程、剂量、效果等。

　　7.饮食和精神 起病以来的饮食及精神体力、睡眠及大小便情况。

　　8.其他病史 询问家族史、药物过敏史、既往史、个人史、不洁性接触史，不良嗜好史。

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