2019年临床执业医师实践技能考试病例分析经典病例

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【呼吸系统——慢性阻塞性肺疾病】

男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及双下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。

查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 23次/分，BP 110/80 mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR 90次/分，律齐，P2>A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3 cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。

辅助检查：血常规：WBC 9.1×109/L，N 85.1%，Hb 145 g/L，Plt 239×109L。

一、初步诊断

1.慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作

2.慢性肺源性心脏病

3.右心衰竭。

二、诊断依据

1.慢性阻塞性肺病急性加重：

(1)老年男性，慢性病程，急性加重。

(2)间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。

(3)体检示双肺可闻及哮鸣音、湿性啰音。

(4)血常规示中性粒细胞比例升高。

2.慢性肺源性心脏病、右心衰竭：

(1)基础疾病：COPD。

(2)肺动脉高压及右心扩大体征：P2>A2、剑突下搏动增强。

(3)右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹性水肿。

三、鉴别诊断

1.支气管哮喘：双肺可闻及哮鸣音。

2.支气管扩张：多表现为反复咳嗽、咳脓痰、咯血、胸CT可确诊。

3.慢性充血性心力衰竭

四、进一步检查

1.胸片;

2.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色;

3.ECG、超声心动图;

4.血气分析;

5.肝肾功能、电解质;

6.病情缓解后可行肺功能检查。

五、治疗原则

1.休息、持续低流量吸氧。

2.联合使用抗菌药物。

3.静脉使用糖皮质激素。

4.联合使用支气管舒张剂治疗。

5.纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心功能。

6.必要时考虑机械通气治疗。

这道病例分析的题目较难，诊断有两项：

1.慢性阻塞性肺病急性加重

2.慢性肺源性心脏病、右心衰竭，写全这两项诊断的2分才算拿全。通过 “间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周”可以大致判断是COPD, COPD可以引起肺源性心脏病、右心衰竭，“肝颈静脉回流征阳性”又证明是右心衰

【消化系统——肝硬化】

男性，50岁。腹胀乏力半年，加重1周。

半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热(体温最高达38.5℃)，遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2 kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。

查体：T 38.0℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/60 mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3 cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音4次/分，双下肢水肿。

辅助检查：血 WBC 5.5×109/L、N 85%，L 15%，Hb 79 g/L，Plt 53×109/L。ALT 62 u/L，AST 85 u/L，A/G=0.8，HBV-DNA 5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC 660×106/L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色(-)，未见肿瘤细胞。

一、初步诊断

1.肝硬化失代偿期

2.自发性腹膜炎可能性大

3.脾功能亢进

4.乙型肝炎活动

二、诊断依据：

1.有长期HBsAg阳性。

2.主要临床表现在乏力，腹胀基础上，出现腹胀加重伴发热，腹痛。

3.查体：慢性病容，可见蜘蛛痣，腹膨隆，腹膜刺激征阳性，移动性浊音(+)。

4.辅助检查：血白细胞、红细胞及血小板三系减少，中性粒细胞比例增高。A/G倒置，肝功能异常，HBV DNA高载量。腹水为渗出液改变，并以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色(-)。

三、鉴别诊断

1.结核性腹膜炎：多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。

2.化脓性腹膜炎：多伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。

3.肿瘤性腹膜炎：可见于胃癌、妇科恶性肿瘤等腹腔脏器进展期肿瘤病患者，腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。

四、进一步检查

1.尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质：对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。

2.血沉、肿瘤标志物：有助于诊断和鉴别诊断。

3.腹部超声：可以了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。

4.胸片，超声心动图：用于了解心肺情况。

五、治疗原则

1.饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。

2.应用抗菌药物：应选择以针对杆菌为主，兼顾球菌的抗生素(如Ⅲ代头孢类抗生素等)，疗程一般不少于2周。

3.腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂;输注白蛋白可以提高胶体渗透压，减少腹水的生成，改善血循环;必要时放腹水。

4.保肝治疗及对症处理。诊断肝硬化抓住的主要特征：肝掌，蜘蛛痣，脾大，往往合并乙肝病史

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