2020年临床执业医师呼吸系统备考重点-胸部损伤

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胸部损伤：

一、损伤性气胸

(一)闭合性气胸(和外界不通)

治疗：肺萎陷<20%，无症状，伤后1-2周可自行吸收恢复，可保守治疗;

肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、闭式引流术。临床表现：急促，胸闷。

(二)开放性气胸(和外界通)

1、临床表现：最大特点：纵膈(扑动)随呼吸由健侧向原位移动，(即吸气时纵膈移向健侧;呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧)

吸气时，键侧 < 大气压，患侧=大气压;纵膈向键侧移动。

呼气时，键侧 > 大气压，患侧=大气压;纵膈正中移动，严重的移向患侧。

2、治疗：处理原则：变开放为闭合。

用胸腔闭式引流：气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙;

液体引流则在腋中线和腋后线6~8肋间隙;

(三)张力性气胸(最危险的气胸也叫高压性气胸)

1、表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。颈静脉怒张，皮下气肿就是张力性气胸

2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。压力越来越高。不能用开胸探查，血胸用此法。

二、损伤性血胸(纵膈向键侧移动，不凝血，)

1、病理生理：内出血——肺萎陷——纵膈向健侧移位——不凝血或凝成血块——感染——脓胸。不凝血原因去纤维化作用。

2、诊断：出血量<=500mL为少量血胸; 500~1000mL为中量血胸;

>1000mL为大量血胸;

3、进行性血胸的判断：

①脉搏持续逐渐加快、血压降低。

②虽然补充血容量血压仍不稳定;或血压升高后又下降。

③血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比容进行性降低。

④胸腔积血Hb和RBC与周围血相接近，离体后迅速凝固。

⑤闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。

⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。

4、感染性血胸的判断：

①有畏寒、高热等感染的全身表现。

②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。

③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应为周围血相似，即500:1，感染时白细胞显著增加，比例达100:1，可确诊为感染性血胸。

④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。

5、治疗：

(1)进行性血胸：及早开胸探查术。

(2)感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。

三、肋骨骨折

1、临表特点

(1)单根单处肋骨骨折：多见于4~7肋骨，因其长而薄。

(2)多根多处肋骨骨折：最大特点(典型的临表)：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸。局部胸壁市区完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。

(3)创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%~8%。临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑

2.治疗：止痛，固定。

单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。

多根多处肋骨骨折：固定胸壁。

小范围---包扎固定。大范围—牵引固定。 错位大比较大的—内固定。

开放性的肋骨骨折—清创，预防感染。

注意：1.张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。

2.气：2肋;水：6-8肋。

3.贝克三联征：也叫心包压塞三联征。

1)出血在心包上-----心脏舒张受限---静脉回流障碍---颈静脉怒张

2)出血在心包上-----心脏舒张受限---射血少了---动脉血压下降

3)出血在心包上-----心脏舒张受限—听诊心音遥远

4.红细胞/白细胞：胸腔无感染：500/1

胸腔有感染：100/1 血胸：1000/1。

5.反常呼吸(吸陷呼凸)可以诊断为多根多处肋骨骨折。

6.胸廓挤压征阳性。

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