2011医师实践技能辅导：意识障碍病因和机制

　　意识障碍

　　发生机制

　　清醒的意识包括特异性和非特异性上行投射系统完整。凡是上行网状激活系统、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起昏迷;损害或抑制脑干网状结构可引起醒觉障碍。颅内局灶病变一般不引起意识障碍，但如果病变发展迅速伴随一些病理变化(如脑循环障碍、脑水肿、颅内高压、脑疝等)，也可引起不同程度的意识障碍。

　　常见病因

　　(1)颅内疾病

　　1)天幕上局限病变：①间脑及皮质下破坏性病变，丘脑梗死、出血、肿瘤。②幕上占位性病变：出血，如高血压性、血管畸形、硬膜外血肿、硬膜下血肿、垂体卒中);梗死，如血栓、栓塞、静脉阻塞;肿瘤包括原发性和继发性肿瘤，闭合性颅脑外伤，如脑内血肿、硬膜外或硬膜下血肿;感染，如脑脓肿、硬膜下积脓、脑寄生虫病或肉芽肿等。

　　2)天幕下局限病变：①占位性病变，如小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外血肿、小脑肿瘤和脓肿、椎-基底动脉瘤;②脱髓性或缺血性病损，如脑桥出血、脑干梗死、小脑梗死、脑干脱髓鞘病。

　　3)脑弥漫性病变：①颅内感染，包括脑膜炎、脑炎、颅内静脉窦感染;②弥漫性颅脑外伤;③脑水肿;④蛛网膜下腔出血;⑤脑变性疾病、慢病毒感染和朊蛋白病(皮质纹状体脊髓变性、进行性多灶性白质脑病)等。

　　4)癫痫性昏迷。

　　(2)颅外疾病

　　1)缺乏正常代谢产物

　　① 缺氧：血氧分压和血含氧量降低-肺部疾病、窒息、高山病，血氧分压正常而含氧量降低-一氧化碳中毒、变性血红蛋白血症、严重贫血;

　　② 缺血：心输出量减少-心律失常、心脏停博、心房粘液瘤、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、肺梗死，血压降低-血容量减少、中毒性休克、夹层动脉瘤，脑血管阻力增加-高血压脑病、过度换气综合征、血粘度增高如红细胞增多症、镰状细胞性贫血、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症，广泛性小血管阻塞-DIC、系统性红斑狼疮、亚急性细菌性心内膜炎、人工心肺机应用后、脑型疟疾、脂肪栓塞等;

　　③ 低血糖：空腹型-胰岛细胞瘤，糖代谢障碍如严重肝病和内分泌疾病，胰岛素过量，餐后型-胃切除术后、β细胞功能紊乱胰岛素释放延迟;

　　④ 辅酶不足：缺乏维生素B1，烟酸，维生素B6、B12，叶酸等。

　　2)内脏疾病与内分泌病：

　　①肝性脑病(肝昏迷;)②肾性脑病(尿毒症);③肺性脑病;④糖尿病性昏迷，包括酮症、高血糖、乳酸性酸中毒、脑水肿;⑤胰性脑病;⑥垂体功能减退或亢进;⑦黏液性水肿;⑧甲状腺危象;⑨血紫质病;⑩肾上腺皮质功能减退或亢进;⑪甲状旁腺功能减退或亢进。

　　3)外源性中毒：①药物：精神病药物、镇静安眠药、抗癫痫药、退热镇痛剂、降血糖药、麻醉镇痛药、以及其他一些药物如抗组胺药物、阿托品累等;②化学物质：铅、砷、烷基汞、芳香族碳水化合物、酒精、有机磷农药、一氧化碳、四氯化碳等。

　　4)水、电解质或酸碱平衡障碍：代谢性或呼吸性酸中毒、碱中毒，血钠、钙、镁过高或过低，低磷血症。

　　5)体温调节紊乱：中暑、高热或体温过低。

　　6)感染：败血症、急性中毒性脑病等。

　　7)癌肿：癌性脑病。

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