2011临床执业医师考试重点：尿生成的调节

　　尿生成的调节 $lesson$

　　肾内自身调节

　　(一)小管液中溶质的浓度

　　由于小管液中溶质浓度升高，小管液渗透压增大，使水的重吸收减少，导致尿量增多，NaCL排出也增多的现象，称为渗透性利尿。例如，糖尿病人的多尿和甘露醇的利尿原理。

　　球-管平衡

　　无论肾小球滤过率如何变化，近球小管的重吸收率始终占肾小球滤过率的65-70%

　　生理意义：使尿中排出的溶质和水部会受肾小球滤过率的增加而出现大幅度的变动

　　管-球反馈自身调节的重要机制之一

　　当肾血流量和肾小球滤过率增加，经过致密斑血流量增加，发出信息后，使血流量和肾小球滤过率恢复

　　当肾血流量和肾小球滤过率减少，经过致密斑血流量减少，发出信息后，使血流量和肾小球滤过率恢复

　　生理意义：反馈调节，保持肾血流量，以及肾小球滤过率与小管液流量的相对恒定

　　(二)神经和体液调节

　　1.肾交感神经兴奋时释放去甲肾上腺素，使尿量减少原因如下：

　　(1)对肾血管作用

　　激活肾脏血管平滑肌的a受体，引起肾血管收缩，入球小动脉收缩作用大于出球小动脉收缩，血流阻力增大，血流量减少，毛细血管灌注压下降，滤过降低

　　(2)对球旁器的作用

　　激活B受体，使球旁器中的近球细胞释放肾素，再引起血管紧张素II 和醛固酮量增加，增加对盐和水的重吸收

　　(3)对肾小管的作用

　　直接支配肾小管，促进肾小管(主要是近端)对NaCL和水的重吸收。

　　人体在进行剧烈劳动或发生大失血、严重缺氧等病理情况下，交感神经兴奋性增强，肾血管收缩，使肾血流量减少，引起肾小球率过率降低，尿量减少。

　　2.抗利尿激素即血管升压素，由下丘脑视上核和室旁核的神经元合成，储存于神经垂体，当作用于远曲小管与集合管上皮细胞的V2受体时，通过G蛋白-AC-cAMP途径激活蛋白激酶A，使上皮细胞内含水孔蛋白AQP-2的小泡镶嵌在上皮细胞的管腔膜上，形成水通道，增加管腔膜对水的通透性，从而引起抗利尿作用。

　　生理作用是促进远曲小管与集合管对水的重吸收，使尿量减少，发挥抗利尿作用，增加髓袢升支对盐的主动重吸收及内髓部集合管对尿素的通透性，提高细胞间液的渗透浓度，为尿液浓缩创造条件

　　调节分泌的因素：血浆晶体渗透压升高和循环血量减少是引起抗利尿激素分泌的有效刺激。

　　(1)血浆晶体渗透压

　　机体大量出汗，严重失水时，晶体渗透压增高，抗利尿激素分泌增多，使对水重吸收增加，尿液浓缩和尿量减少

　　水利尿：大量饮清水后，晶体渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，对水重吸收减少，尿量增多

　　(2)循环血量(血容量)

　　循环血量增多时，可刺激心肺感受器，反射性抑制释放抗利尿激素，尿量增多，使循环血量恢复

　　大量失血可导致循环血量减少，容量感受器受到牵张刺激减小，反射性引起抗利尿激素分泌增多，使肾对水重吸收增多

　　(3)其他：动脉血压升高可通过刺激通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性抑制抗利尿激素的释放，血管紧张素II可刺激其分泌。心房钠尿肽抑制抗利尿激素的分泌

　　3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统

　　醛固酮由肾上腺皮质球状带分泌，

　　生理作用：保Na+、水，排K+，对维持体内钠离子含量的相对稳定及维持细胞外液量和循环血量的相对稳定很重要。

　　血管紧张素II对尿生成有调节作用，主要有：

　　刺激醛固酮的合成和分泌;直接刺激近端小管对NaCL的重吸收;刺激神经垂体释放抗利尿激素

　　醛固酮分泌调节：

　　(1)肾素-血管紧张素系统

　　醛固酮分泌受血管紧张素II 和III 的调节。血管紧张素II由血管紧张素I转化，血管紧张素转换为血管紧张素I 受到肾素的调节。

　　肾素分泌调节：

　　1)肾内两种感受器：入球小动脉的牵张感受器和致密斑感受器。前者感受入球小动脉血压改变，后者感受小管液中NaCL含量的变化。动脉血压降低时对牵张感受器刺激减弱，肾素释放增多，同时致密斑中NaCL含量减少，刺激其释放肾素增多。

　　2)神经调节 受到交感神经支配，释放去甲肾上腺素，作用B受体，刺激肾素释放

　　3)体液调节， 肾上腺素和去甲肾上腺素，生成PGE2 和PGI2 可直接刺激释放肾素，血管紧张素II ，抗利尿激素，心房钠尿肽，内皮素和一氧化氮可抑制肾素释放。

　　(2)血[K+]和血[Na+]改变：-醛固酮系统兴奋以及血[K+]升高或血[Na+]降低均可刺激醛固酮分泌。相反，受到抑制，对血[K+]改变比[Na+]敏感。

　　(尿液生成的基本过程

　　1.肾小球的滤过作用生成原尿。

　　2.肾小管和集合管的重吸收作用。

　　3.肾小管和集合管的分泌和排泄作用。

　　影响终尿生成的因素

　　1.肾小管中溶质浓度是影响肾小管和集合管重吸收的重要因素。糖尿病患者血糖升高，超过肾糖阈时小管内糖浓度增高，妨碍水分重吸收，形成多尿，这称为渗透性利尿，甘露醇利尿原理也如此。

　　2.抗利尿激素是调节尿量的重要激素，能增加远曲小管和集合管对水的通透性，使尿量减少。引起抗利尿激素分泌的有效刺激有：血浆晶体渗透压升高，循环血量减少，动脉血压降低，痛刺激等。当大量出汗，严重呕吐或腹泻时，血浆晶体渗透压升高，尿量减少。大量饮水后，血浆晶体渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，尿量增多，称为水利尿。

　　下丘脑病变导致抗利尿激素合成，释放障碍时，出现尿崩症。

　　3.醛固酮也是调节尿量的重要激素。

　　(1)生理作用：促进远曲小管对Na+、Cl-、水的重吸收，同时促进K+分泌。

　　(2)分泌的调节：

　　①肾素-血管紧张素-醛固酮系统：

　　循环血量减少分别通过兴奋入球小动脉牵张感受器、致密斑感受器、交感神经，使近球细胞肾素分泌增加，进而导致血管紧张素增加含量增加，刺激醛固酮分泌。醛固酮发挥保钠排钾的作用。

　　②血K+浓度升高(主要刺激因素)或血Na+浓度降低，均可刺激醛固酮分泌。

　　4.心钠素，甲状旁腺激素也能影响物质的重吸收。

　　5.球―管平衡：使尿中排出的溶质和水不致因肾小球滤过率的增减而出现大幅度变动。

　　尿液的浓缩和稀释

　　肾髓质高渗梯度的存在是尿浓缩的动力，抗利尿激素的作用是浓缩的条件。

　　1.外髓渗透压梯度主要是由于升支粗段NaCl的主动重吸收形成，在此通过Na+―K+―2Cl-转运系统发挥作用。

　　2.内髓部渗透压梯度的形成与尿素的再循环和Na+重吸收有关。

　　3.直小血管有保持髓质高渗梯度稳定的作用，因为组织液进入血管升支的水量超过降支丧失的水量，所以水可随血流返回体循环。 )