医师实践技能病史采集：上消化道出血

      医师实践技能病史采集：上消化道出血

　　上消化道出血

　　[病例摘要]

　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(10分)

　　(一)诊断

　　1.上消化道出血：

　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

　　3.肝硬化门脉高压、腹水

　　(二)诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)

　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便

　　3.腹部移动性浊音(+)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血

　　三、进一步检查(4分)

　　肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

　　2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.禁食、输血、输液

　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

　　4.贲门周围血管离断术

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