2012临床执业医师考试要点：脂蛋白异常症病因病理

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　　一、胆固醇 食物中的胆固醇 ( 外源性 ) 主要为自由胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠粘膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成乳糜制微粒，少量组成 VLDL ，经淋巴系统进入体循环。食物中的胆固醇约 40% 被小肠吸收。内源性胆固醇在肝和小肠粘膜由乙酸合成而来，从碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶 A 是合成胆固醇的基质，合成过程受宠基甲基戊二酸单酰辅酶 A(HMG-CoA) 还原酶佳化。 生成的胆固醇亦以脂蛋白形式输入体循环。胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇醇激素、维生素 D 、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝内再利用。胆固醇形成胆固醇酯是以血浆中的 HDL 为底物在磷脂酷胆碱胆固醇酷基转移酶 (LCAT) 催化下进行， LCAT 又受 ApoAI 和 ApoCI 激活。血浆胆固醇浓度受多种因素调节。高热量、高脂、高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成，使其血浓度升高。饥饿、低热量饮食或肝吸收胆固醇较多时，可抑制 HMG-CoA 还原酶活性从而减少胆固醇合成。饮食中含丰富不饱和脂肪酸可促进磷脂酰胆喊 合成，提高 LCAT 活性，生成较多胆固醇酶，使血浆胆固醇降低。此外，食物中的纤维素可 减少胆固醇吸收，阻止胆酸盐肠肝循环的药物均可降低血浆胆固醇。

　　二、甘油三酯 外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠 ( 利用吸收的脂肪酸 ) 和肝 ( 利用乙酸和脂肪酸 ) 合成，构成脂蛋白后 ( 主要是 VLDL) 进入血浆。血浆中的甘油三国旨是机体恒定的供给能量来源，甘油三自旨在 LPL 作用下分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。在脂肪动员过程中，脂肪被组织细胞内的组织脂肪酶水解为游离脂肪酸和甘油，进入循环后供其他组织利用。组织脂肪酶受激素调节，故又称为激素敏感性脂酶。进食后 LPL 活性增高，血中乳廉微粒和 VLDL 向肌肉组织供应能量并在脂肪组织贮存，使血浆甘油三酯下降。空腹时激素敏感性脂酶活性增高，使脂肪中甘油三酶分解成游离脂肪酸及甘油向血循环、肝和肌肉供给能量。任何甘油三酶来源过多 ( 包括进食和自身合成 ) 或分解代谢障碍或两者兼有均可引起高甘油三酯血症。

　　三、磷脂 血浆中磷脂主要由肝及小肠粘膜合成，部分来自其他组织。食物中例如蛋黄、 瘦肉也含有磷脂，但在小肠需经磷脂酶水解后才能吸收。磷脂是生物膜的重要组成成分，对脂肪的吸收、运转、储存也起重要作用，是维持乳康微粒结构稳定的因素。磷脂随所构成的脂蛋白解体而分解，然后又在脂蛋白与细胞膜之间进行交换。血浆磷脂的半衰期约为 7.5 小时。

　　四、游离脂防酸 (free fatty acids ， FFA) FFA 由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。在白蛋白分子中占据 2 个紧密结合点，如果 FFA 水平升高，还可占据另 1 个松的结合点。 FFA 也是机体的 1 个主要供给能量的来源。储存于脂肪组织细胞中的甘油三酯经脂肪分解可提供大量 FFA .神经内分泌机制通过腺昔酸环化酶对这些细胞中的脂肪分解酶起调控作用。 FFA 的半衰期为 4~8 分钟。其代谢途径一是供肌细胞利用，二是被肝摄取，再合成为甘油三酯，组成 VLDL 或氧化为乙酷辅酶 A .糖尿病患者血浆 FFA 水平升高，在酮血症时更明显。血浆 FFA 上升表示脂肪动员加强。

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