2013年临床执业医师实践技能辅导：腹水

　　 一、概述 

　　正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml.当腹腔液体代谢失调时，可造成腹腔内积液过量形成腹水。腹水量超过1500ml会引起明显的症状和体征。 

　　二、病因、发病机制和临床表现 

　　1.心血管系统疾病 如慢性右心衰竭、心包炎、肝静脉或（和）下腔静脉阻塞等。 

　　2.肝脏及门静脉系统疾病 如各种原因引起的肝硬化、肝脏肿瘤、门静脉血栓等。肝脏疾病是引起腹水最常见的原因。 

　　3.腹膜疾病 如各种原因引起的腹膜炎、恶性肿瘤。 

　　4.胰腺疾病 如急性胰腺炎、慢性胰腺炎等。 

　　5.肾脏疾病 如肾小球肾炎、肾病综合征、肾衰竭等。 

　　6.淋巴系统疾病 如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。 

　　7.腹腔器官破裂 如胃、肠、肝、脾、胆囊破裂等。 

　　8.梅格斯（Meigs）综合征 由盆腔肿瘤（绝大多数是卵巢纤维瘤）引起腹水。 

　　9.营养不良性水肿 如慢性消耗性疾病、长期营养摄入障碍、蛋白丢失性胃肠疾病、重度烧伤。（白蛋白丢失引起的腹水、全身性水肿）

　　三、病史采集要点 

　　（1）腹水产生的速度如何。心、肝、肾疾病及营养不良导致的腹水常缓慢出现。迅速出现的腹腔积液常与腹腔感染、门静脉高压症、肠系膜静脉血栓及肿瘤腹膜转移等因素有关。 

　　（2）有无眼睑或下肢等其他部位的水肿。肾性水肿最先出现于眼睑，心源性水肿则最先出现于下肢，肝脏疾病引起的腹水早于其他部位的水肿。 

　　（3）有无心、肝、肾脏的疾病，有无结缔组织病及营养不良的情况。 

　　（4）伴随症状 

　　①伴发热：腹水伴发热考虑化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎、重症胰腺炎、恶性淋巴瘤，也可能为系统性红斑狼疮合并腹膜炎。（浆膜腔炎症） 

　　②伴腹痛：考虑腹腔脏器外伤、穿孔、出血、缺血坏死引起的腹腔积液，如果腹水合并感染，也会出现腹痛。 

　　③伴腹泻：考虑各种消化道感染、炎症、肿瘤或吸收不良。严重的腹泻可导致营养不良，重度营养不良时可出现腹腔积液。 

　　④伴消化道出血：腹水伴呕血，考虑肝硬化门脉高压造成的食管或胃底静脉曲张破裂出血。如以便血为主，应考虑肠道肿瘤。尿毒症也可出现消化道出血。（凝血功能障碍，胃肠紊乱、应激） 

　　⑤伴发绀：应考虑充血性心力衰竭、心包积液，特别注意有无缩窄性心包炎。 

　　⑥伴全身水肿：腹腔积液为全身性疾病的一部分，如充血性心力衰竭、肾病综合征、重度营养不良等。 

　　⑦伴腹部肿块：胃肠道结核、肿瘤。女性患者考虑Meigs综合征。 

　　⑧伴胸腔积液：肝硬化或充血性心力衰竭时可有右侧胸腔积液和腹腔积液。胰性胸腔积液多在左侧。Megis综合征（盆腔肿瘤大多为卵巢纤维瘤、腹水和胸水）、结核性腹膜炎伴胸膜结核及结缔组织病并发多浆膜腔积液时，均可有胸腔积液。

　　四、腹水体格检查重点

　　（1）是否有全身其他部位的水肿，如眼睑浮肿、下肢浮肿等。 

　　（2）有无心力衰竭的体征，特别是右心衰竭。如发绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、心尖搏动弥散、心界扩大、瓣膜杂音等。 

　　（3）有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、腹壁静脉曲张等肝病及门脉高压体征。 

　　（4）腹部检查：首先注意腹部的外形，蛙状腹提示腹腔积液;球状腹、脐部深凹或局部隆起，则不一定有腹腔积液。注意腹壁静脉曲张血流方向：门脉高压时，脐以上血流方向向上，脐一下血流方向向下。移动性浊音检查时特别注意“移动”，如平卧位两侧为鼓音，脐周为浊音，而且不随移动而改变，则不是腹腔积液，应与卵巢巨大肿瘤相鉴别。 

　　（5）有无腹壁柔韧感、腹膜炎三联征（压痛、肌紧张、反跳痛）及腹块。 

　　（6）有无脊肋角压痛及肾区叩击痛。 

　　（7）直肠指检：直肠恶性肿瘤腹膜转移可形成腹水。 

　　（8）有无其他浆膜腔积液：如胸腔积液、心包积液、关节腔积液等。多浆膜腔积液可能为结缔组织病或低白蛋白血症。 

　　（9）女性病人考虑行妇科检查以除外盆腔占位。

　　五、实验室检查 

　　（1）血液及常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物、病毒性肝炎标志物等。 

　　（2）腹腔积液常规、生化及腺苷脱氨酶、细菌培养、鲎试验（检验内毒素血症如腹腔重症感染、腹膜炎、胰腺炎等）、乳糜定性试验、病理细胞检查。