2013临床医师实践技能考试经典病例分析(13)

  　病例分析25 

　　[病例摘要]男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.胆总管结石

　　2.并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸

　　(二)诊断依据

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征

　　2.DBIL(直胆)及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

　　2.胆道下端肿瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.B超、CT

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染措施

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石