2013临床医师实践技能考试经典病例分析(11)

  　病例分析21 

　　[病例摘要]男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

　　患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

　　查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

　　化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大

　　(二)诊断依据

　　1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)

　　2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征

　　3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

　　2.结核性脑膜炎

　　3.病毒性脑膜炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)

　　2.血培养或皮肤瘀点涂片

　　3.胸片除外肺炎和结核

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素

　　2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药