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婴儿腹泻度脱水案例分析-临床医师实践技能

更新时间:2013-04-10 11:14:56 来源:|0 浏览0收藏0

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摘要 婴儿腹泻度脱水案例分析-临床医师实践技能

【病例摘要】 

男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天 

患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。 

查体:T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm.急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1×1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。 

化验:血Hb:110g/L, WBC:8.6×109/L, plt:250×109/L,大便常规偶见WBC. 

【分析】 

一、诊断及诊断依据(8分) 

(一)诊断 

1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染 

2.重度等张性脱水 

3.代谢性酸中毒,中-重度 

4.佝偻病活动期 

(二)诊断依据 

1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点 

2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花 

3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红 

4.佝偻病:方颅,1岁的前囱1×1cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史 

二、鉴别诊断(5分) 

1.生理性腹泻 

2.细菌性痢疾 

3.坏死性肠炎 

4.肠套叠 

三、进一步检查(4分) 

1.血电解质和CO2-CP 

2.大便找病原体(必要时) 

四、治疗原则(3分) 

1.对症治疗 

2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充 

3.佝偻病的治疗:给维生素D

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