2013临床执业儿科学复习资料：小儿急性肺炎临床表现

　　由于病原体、机体反应不同，临床表现轻重不等。　

　　（一）轻型支气管肺炎　起病可急可缓、一般先有上呼吸道感染症状，但也可骤然发病。　

　　1.发热　大多数较高，在39-40℃左右，不规则，热型不定，多呈弛张热型，婴幼儿患佝偻病、营养不良者体温可不高；新生儿患肺炎时，可出现体温不升。　

　　2.咳嗽是本病的早期症状，开始为频繁的剌激性干咳，随之咽喉部出现痰鸣音，咳嗽时可伴有呕吐、呛奶。　

　　3.呼吸表浅增快，鼻扇，部份患儿口周、指甲轻度发绀。　

　　4.肺部体征　早期不明显，仅有呼吸音粗糙或呼吸音稍减低，数日后可闻及中、细湿罗音尤以细湿罗音为著，背部两肺底及脊柱旁较密集、深吸气末更为清楚，当肺部病变大片融合时，可出现语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或有管型呼吸音等肺实变体征。　

　　除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。如治疗及时得当多在两周内恢复。　

　　（二）重型肺炎　除轻症肺炎之表现加重外，持续高热全身中毒症状严重，且伴有其它脏器功能损害。　

　　1.呼吸系统症状　患儿表现呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动明显，呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及剑突下明显凹陷，称为三凹征，甚者形成点头状呼吸或呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两肺可闻及密集的细湿罗音。　

　　2.循环系统症状　婴儿肺炎时常伴有心功能不全。表现为：（1）呼吸困难突然加重、呼吸明显增快，超过60次/分。不能以呼吸系统疾病解释。（2）突然烦躁不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。（3）心率突然加快，婴儿160次/分以上，新生儿180次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者。（4）心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。（5）肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。（6）肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四肢浮肿，尿少。　

　　3.神经系统症状（1）烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。（2）昏睡，甚致昏迷、惊厥。（3）球结膜水肿。（4）瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。（5）呼吸节律不整。（6）前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。　

　　4.消化系统症状　患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。　

　　5.可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒。此外尚可出现DIC等。　

　　（三）几种不同类型肺炎的临床特点　

　　1.新生儿肺炎　

　　新生儿肺炎是新生儿多发病，是新生儿死亡的重要原因之一。　

　　临床特点因病因不同而异，吸入性肺炎表现不同程度的呼吸困难及青紫。感染性新生儿肺炎分宫内感染和生后感染，以生后感染多见，一般症状为反应差或易激惹，嗜睡或睡眠不安，拒奶或吃奶不好，发热或体温不升，面色苍白或发灰，四肢凉或皮肤发花。呼吸系统症状常不明显，可有咳嗽、口吐白沫、口周发绀，呼吸增快，病情严重者可有鼻扇、三凹征、点头呼吸及呼气呻吟，仅部份病儿肺部可听到捻发音或细湿罗音，肺部叩诊出现浊音区者应考虑并发脓胸，突然紫绀或呼吸困难时可能气胸发生。　

　　新生儿肺炎虽有各种不同类型，治疗原则和方法却想仿。但其病情变化快，更须密切观察。　

　　2.金黄色葡萄球菌肺炎　

　　（Staphylococcal　aureus　pneumonia）　

　　为体内局部金黄色葡萄球菌感染灶经血液播散而致肺部感染。病理改变以广泛出现血坏死多发性小脓肿为其特点。临床表现比较严重，多见于1岁以内小婴儿，在呼吸道感染和皮肤感染后突然高热不退，年长儿持续高热，新生儿低热或无热甚至体温不升。起病急、呼吸道症状出现早，肺炎进展迅速、皮肤花纹，有麻疹样、猩红样皮疹。呕吐、腹泻、腹胀如鼓。患儿烦躁嗜睡，严重者惊厥，休克。肺部体征出现亦早临床症状与胸片所见可不一致。病初临床症状很重，便X线征象很少，当临床症状有所好转时X线却见有肺大泡出现；病变发展迅速，可在数小时内出现肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸；严重者纵隔积气、皮下气肿，支气管胸膜瘘。　

　　白细胞总数在20-30×109/L，中性粒细胞0.9，且有中毒颗粒，若白细胞总低于0.5×109/L，则予后不佳。　

　　检出金黄色葡萄球菌可作决定性诊断。从皮肤或组织脓肿穿剌液、血液及胸腔穿剌液培养可获阳性结果，血培养应在使用抗生素之前进行，阳性率约为10-30%.治疗：选择有效抗生素，吸氧，支持疗法对预后都很关键。并发肺气肿，肺脓肿、脓胸、脓气胸预后不佳。婴儿易发生张力性气胸或脓气胸预后更严重。　

　　3.腺病毒肺炎（AdenoviyusPneumonia）　

　　本病的临床特点：病情重，恢复慢，病死率较高，但近年来，该病发病有下降趋势。易发生在冬春季节，特别是冬季，常见于6个月-2岁的婴幼儿。多数起病急，1-2日内体温升至39-40℃稽留不退，热程较长，轻症7-11日，重者10-20天才退至正常，少数可持续3-4周。发烧3-4天即出现神经系统症状：精神萎糜，嗜睡有时烦躁不安，严重者惊厥或昏迷，部分患儿头后仰、颈强直，但脑脊液正常，无脑膜剌激征。呼吸系统症状，病初有结膜充血多为单侧，咽部充血、扁桃腺肿大、频繁咳嗽，3-6日才开始出现呼吸困难发绀，以后逐淅加重，出现鼻扇、三凹征，喘憋。初期肺部仅听到呼吸音粗糙和干罗音，发病3-4天才出现湿罗音，叩诊浊的部位呼吸音低，有时可听到管性呼吸音，重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液，面色苍白较常见，重者面色发灰。心率160-180次/分，有时可达200次/分以上，心电图表现心动过速，T，ST段改变，低电压、少数出现1-2度房室传导阻滞，偶有肺性P波，严重者出现心力衰竭。消化系统症状有食欲减退、呕吐及轻度腹泻。　

　　X线检查早期肺纹理增多，模糊，病程4-5日可出现大小不等片状病灶，以两肺下野和右上肺多见，病后6-11日病灶增多，分布较广，互相融合，呈大片浸润状，但不局限于某叶，可有一侧胸腔积液。　

　　4.呼吸道合胞病毒肺炎（RespiratorySyncytial　Virus　Pneumonia）　

　　本病多见于1岁以内小儿，尤以6个月内的小婴儿更为常见，新生儿亦可发病。在我国近年来发病率明显上升，已占小儿病毒性肺炎的第一位，尤以冬春季发病较高，可呈流行性。　

　　其病理改变主要是以单核细胞为主的间质浸润，其中包括淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞。肺泡内充满水肿液，可有肺透明膜形成。细支气管被粘液、纤维素及坏死的上皮细胞啐悄堵塞，并引起肺气肿、肺不张。　

　　合胞病毒肺炎主要以阵发性喘憋和伴有两肺广泛的喘鸣音为临床特点。一般在感染合胞病毒后，经3～5日的潜伏期，即出现上呼吸道症状，如咳嗽、鼻塞等。发热一般不高，甚至可不发热，但部分病人可高热。多数病例的热程为4～10天，少数持续10日以上。患儿咳嗽、呼吸困难、鼻扇、发绀及三凹征明显。并常有阵发性喘憋，发作时呼吸浅快，伴呼气性呻吟和喘鸣，面色苍白，额出汗。肺部叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，有弥散的喘鸣音及中、细湿罗音。肝脾常因肺气肿而被推向肋缘下。由于喘引起PaO2、SaO2降低及PaCO2上升，而发生呼吸性酸中毒，重症可并发呼吸衰竭及心力衰竭，甚至窒息死亡，尤在先天性心脏病患儿病死率高。　

　　X线检查主要示间质性肺炎、肺气肿及肺泡病变，多为小点片状阴影，少数呈块状阴影，可融合，边缘模糊不清。肺野外带透明度增高，可伴局部肺不张或局限性肺气肿。　

　　呼吸道合胞病毒可引起肺炎，亦可引起毛细支气管炎，二者鉴别较困难。　

　　5.支原体肺炎　

　　本病主要病原体为肺炎支原体，通过飞沫传播，伟染源为患者及恢复期带菌者。全年皆有发病，寒冷季节较多。发病年龄多在5-9岁，其次为10-14岁。　

　　临床表现　潜伏期2-3周，临床表现多种多样，一般起病不甚急，体温在37.5-41℃可为持续热或弛张热，或仅有低热、甚至不热，持久的阵发性剧烈咳嗽为突出表现。吐粘液性痰，少数病人痰中带少量血丝，部份病儿伴广泛性胸痛。常有畏寒、头痛、厌食等。一般不伴呼吸困难，但婴幼儿可表现为毛细支气管炎征象。胸部体征不明显，X线表现与体征不相称。肺部阴影可呈片状、云雾状、网状，粟粒状或间质性浸润。20%患儿有少量的胸腔积液，短暂的肺不张、肺气肿。病程3-4周，吸收缓慢，有长达数月至一年者，甚至留下肺功能减退，常有复发，血冷凝集试验等有助病原诊断。红霉素，四环素治疗有效。

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