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临床操作指导:术后ICU危重病人的监护和治疗

更新时间:2013-07-23 11:22:59 来源:|0 浏览0收藏0

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摘要 临床操作指导:术后ICU危重病人的监护和治疗

  现代外科领域里,几乎没有手术禁区,病损的器官可以通过手术切除或修复。然而,疾病所造成的生理紊乱却是一个较持久的过程,并不会由于成功的手术而被立即纠正。如果病人在患病前即有潜在的内脏器官功能损害,再加上手术和麻醉的打击,那么就很有可能使这类病人术后发生一系列严重的并发症,乃至威胁病人的生命。因此,对这类病人在术后实施严密的监护和精心的治疗是十分必要的。在有条件的地方,这个任务主要由外科ICU完成。无ICU的单位,即使在普通病房内,也应尽可能提供相似的条件。其基本原则,无论是ICU还是普通病房都是应当共同遵循的。

  使用各种仪器对病人进行生理功能监测的结果是ICU内加强治疗的决策依据。由于现代科学技术的飞速发展和多学科的融合,新的仪器设备不断进入监测领域,这些设备集现代机械、电子、微机和传感技术于一体,必须做到完全熟练地掌握。

  对检测结果的解释要全面合理,要充分考虑每项监测的局限性和制约因素,注意研究同一系统不同指标间和不同系统间的联系,防止片面性。例如,心、肺无论在解剖还是功能上都是联系十分密切的器官,当获得一份动脉血氧分压较低的报告时,所想到的除了肺功能损害以外,还应同时排除心排量下降的因素。当心、肺功能处于边缘状态时,即使肺功能没有进一步恶化,也可由心排量降低导致动脉血气结果不良,此与混合静脉血氧分压降低和肺内分流有关。疾病是个连续的病理过程,因此应强调作连续和动态地观察,孤立的、哪怕看来是“异常”的数据并不足以说明问题,突出的例证可见于循环压力监测。虽然人们为中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、肺动脉楔压(PAWP)等规定过一系列正常值,但仍不能根据一个偏高的CVP、RAP或PAWP数据就简单地判断为容量超负荷或心功能不全,因为危重病人通常伴有心血管系统顺应性下降,因此削弱了正常压力数值反映容量和心功状态的可靠性。这时,即使较低的容量和心室充盈不足也可能显示较高的压力值,为了鉴别,必须进行连续动态的心率、压力和心排量等项监测,必要时还要辅以容量负荷试验。

  要根据所获详实的监测资料制订出合理的治疗方案。在分析应用这些资料时,要辩证地而不是形而上学地,本质地而不是表面地看待病理状态下的机体变化。我们往往可以发现,在诸如心排量、氧耗、通气量、代谢等方面,许多指标都升高表现为“异常”。这种“异常”既是病症的反映,但同时也反映了机体健全的适应和代偿能力。因此,对这种变化正确的做法是应予保护,而不是人为地压抑,强迫其返回“正常”,除非这种反应过于剧烈,并可能引起新的损伤。我们应该明确,所谓“正常值”仅可用于正常人,它并不能表示疾病状态下的正常反应,如果在严重疾病时,那些反映代偿机能的测量参数仍显示为“正常”的话,则很可能表示病人的代偿机能不足,这才是真正值得忧虑的。另外,我们还应该了解,外科病人与内科病人不同,后者的器官衰竭往往是原发的;而前者往往是继发的,并主要是休克、容量不足,或严重感染的结果,因此预防是主要的治疗任务,这使得在输液、用药等方面对外科病人通常要积极得多。

  目前,生理监测尚存在一些新的问题,例如,一些较重要和精确的监测还不能做到完全无创,并有损伤组织和诱发感染的可能。因此,在进行任何一项有创监测前,均应权衡利弊,在不影响观察和治疗的前提下,尽可能采用简单的和无创的监测系统。此外,现代监测只是传统观察和检查手段的延伸和补充,虽然它们可以发现许多人类用眼睛和其它感官所不能发现的东西,但有时仍不能取代传统的方法。例如,心脏瓣膜病变可以改变对血流动力学某些资料的解释;气胸可使休克难于复苏等。生理监测有时难以发现这些问题,然而却很容易被简单的物理检查所证实。总之,在我们充分肯定ICU和严密的生理监测的先进性和优越性的同时,也应看到其局限性和不足,做到扬长避短。事实上,尽管一些ICU拥有相同的仪器设备和医疗条件,但治疗结果却迎然不同,以致迄今仍然可以见到对ICU大相径庭的评价。

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