2014年临床执业医师外科学考试辅导：外科病人的营养代谢

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　　一、外科病人的营养需求

　　(一)记住几个数字：25、30、35、4.18;

　　1、正常人每天每公斤体重需要25kcal热量;

　　2、合并了严重的感染、创伤的患者，每天每公斤体重需要30-35kcal热量。

　　3、1kcal=4.18KJ(国际上用焦耳,我国用kcal)

　　(二)营养状态的评定：

　　1.人体测量：体重、上臂周径;

　　2.三甲基组氨酸测定;

　　3.内脏蛋白测定，血清蛋白(白蛋白)转铁蛋白，前白蛋白;

　　4.淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态;

　　5.氮平衡试验。

　　●记住三个词：体重，蛋白和淋巴细胞

　　注：血小板计数不是病人营养状态评定的依据。

　　二、创伤与感染的代谢变化与营养需求

　　对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。

　　蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。

　　糖异生活跃，脂肪分解明显加快。

　　创伤感染没有进食的病人，代谢的是蛋白质;

　　创伤感染后进食的病人，代谢的是葡萄糖;

　　三、外科病人的营养补充

　　1、●肠内营养：最常见的并发症误吸;

　　2、●肠外营养：最常见的并发症糖代谢异常和感染(处理：拔出导管)的并发症。

　　(一)肠外营养(●考点)

　　1.适应证

　　(1)不能正常进食

　　(2)严重烧伤和严重感染

　　(3)溃疡性结肠炎

　　(4)坏死性胰腺炎

　　2.肠外营养的途径(2种)：

　　(1)2周以内(短期的)：采用周围静脉补给：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%～20%脂肪乳剂。

　　(2)长期的：采用中心静脉插管(导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉)。

　　3.肠外营养的补给种类(2种)：

　　(1)必须氨基酸和非必需氨基酸的比例：1:2

　　(2)每日营养液氮(g)和热量之比：1：150～200kcal(1：628～837kJ)。

　　4.并发症及防治

　　(1)糖代谢异常：包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。所以要注意胰岛素用量及速度。

　　(2)肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。

　　(3)感染：导管性脓毒症(处理：拔出导管)

　　表现为突寒战、高热 发现后立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养，如果8小时后仍有发热，应拔去导管，如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素。

　　(二)肠内营养

　　(1)能肠内的绝对不用肠外营养;

　　(2)最常见的并发症是误吸，还可以有腹泻腹胀。

　　四、挤压综合征：

　　●考点：肌红蛋白尿+明显酸中毒+使用碱性饮料=挤压综合征

　　1. 挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾(引起酸中毒)为特点的急性肾功能衰竭。

　　2. 诊断：

　　肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的特异性表现。

　　3.治疗：饮用碱性饮料，不能进食者，可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静脉点滴。

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