2014年临床执业医师考试复习讲义：输血的适应证、输血技术和注意事项

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　　(一)适应证

　　1. 大量失血 主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量 10% (500ml) 者，可通过机体自身组织间液向血循环的转移而得到代偿。当失血量达总血容量的 10%~20% (500~1000ml) 时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容 (hematocrit ， HCT) 的变化选择治疗方案。病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但 HCT 常无改变。此时可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量达总血容量 20% (1000ml) 时，除有较明显的血容量不足、血压不稳定外，还可出现 HCT 下降。通常以 HCT 30%~35% 作为出现缺氧的临界值。此时，则除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应输入浓缩红细胞 (concentrated red blood cells ， CRBC) 以提高携氧能力。原则上，失血量在 30% 以下时，不输全血;超过 30% 时，可输全血与 CRBC 各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。由于晶体液维持血容量作用短暂，需求量大，故应多增加胶体液或血浆蛋白量比例，以维持胶体渗透压。当失血量超过 50% 且大量输入库存血时，还应及时发现某些特殊成分如清蛋白 ( 白蛋白 ) 、血小板及凝血因子的缺乏，并给予补充。

　　2. 贫血或低蛋白血症 常因慢性失血、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致。手术前应结合检验结果输注 CRBC 纠正贫血;补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。

　　3. 重症感染 全身性严重感染或服毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。但因输粒细胞有引起巨细胞病毒感染、肺部合并症等副作用，故使用受到限制。

　　4. 凝血异常 输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。根据 引起凝血异常的原因补充相关的血液成分可望获良效，如血友病者输回因子或抗血友病因子 (anti-hemophilia factor ， AHF) ;纤维蛋白原缺乏症者补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂;血小板减少症或血小板功能障碍者输血小板等。

　　( 二 ) 输血技术

　　1. 途径 经周围静脉穿刺是常用的输血途径。通常采用重力点滴输入。在病情危重、 急性大出血 而静脉穿刺困难者可行中心静脉置管或静脉切开输血。为防止输入的血液在进入心脏前从创伤部位流失，凡是头颈部和上肢的创伤，应选用下肢的静脉输血;凡下股、盆腔、腹部的创伤，则宜选用上肢或颈部的静脉输血。

　　2. 输注速度 依病情而定。成人一般控制在 5~10ml/min ;老年或心功能较差者要调节到较低的速度 (1ml/min) ;小儿 10 滴 / 分钟左右。但一次输血不应超过 4 小时，以免室温下引起细菌繁殖，每次以 200~400ml 为宜。但急性大出血时，则可经加压输血器快速输入或将塑料血袋卷起后行手工挤压输血。

　　( 三 ) 注意事项

　　输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有元异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。输血后血袋应保留 2 小时，以便必要时化验检查。