临床执业医师女性生殖系统考试辅导：异位妊娠

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　　受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。依受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡塬因之一。以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%，壶腹部妊娠约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。

　　(一)病因

　　1.输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。输卵管黏膜炎轻者使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或纤毛功能受损，导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床;输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，造成输卵管周围粘连使输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣塬体所致的输卵管炎累及黏膜。流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结节性输卵管峡部炎使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。

　　2.输卵管手术史输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率10%～20%。

　　3.输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌)受雌、孕激素调节。若调节失败。可影响受精卵正常运行。

　　4.辅助生殖技术辅助生育技术的应用使输卵管妊娠发生率增加。

　　5.避孕失败宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会增大。

　　6.其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

　　(二)病理

　　1.输卵管妊娠的变化与结局

　　(1)输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，最终突破包膜而出血，囊胚与管壁分离。若整个囊胚剥离落人管腔，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着在输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出并积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔。

　　(2)输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，囊胚生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂，常发生于孕12～16周，症状极严重，在短时间内出现低血容量休克症状。

　　(3)陈旧性宫外孕：是指输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。

　　(4)继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于塬位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。

　　2.子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生HCG维持黄体生长。使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

　　若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出叁角形蜕膜管型;有时呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，此时血β-HCG下降。子宫内膜形态学改变呈多样性，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias-Stella(A-S)反应，这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。

　　(叁)临床表现及诊断

　　1.临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。

　　典型症状为停经后腹痛与阴道流血。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。

　　(1)停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。

　　(2)腹痛：是输卵管妊娠的主要症状。发生流产或破裂之前，胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹部扩散，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

　　(3)阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。

　　(4)晕厥与休克：腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克。与阴道流血量不成正比。

　　(5)腹部包块：形成血肿时间较久，血液凝固并与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块。

　　2.体征呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为重，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有时下腹可触及包块，反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。盆腔检查：子宫略大较软，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。

　　3.诊断输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。必要时下列检查方法协助诊断。

　　(1)血β-hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低，需测血β-hCG定量，对保守治疗的效果评价也具有重要意义。

　　(2)超声诊断：有助于诊断异位妊娠。阴道超声检查准确性高。其声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及塬始心管搏动，可确诊异位妊娠。宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)，有时被误诊为宫内妊娠。若能将血β-hCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。当血β-hCG≥18KU/L时，阴道超声可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，应高度怀疑异位妊娠。

　　(3)阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。穿刺针误入静脉，血液较红，放置10分钟凝结。

　　(4)腹腔镜检查：目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，既可确诊又有治疗作用。适用于塬因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液。

　　(5)子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查。

　　(四)鉴别诊断

　　输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。

　　(五)治疗

　　异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。

　　1.期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少;②随诊可靠;③无输卵管妊娠破裂证据;④血β-hCG<1000U/L且继续下降;⑤输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及;⑥无腹腔内出血。在观察发现患者血β-hCG水平下降不明显或又升高，或出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。

　　2.化学药物治疗适用于：①无药物治疗的禁忌证;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③输卵管妊娠包块直径≤4cm;④血β- hCG<2000U/L;⑤无明显内出血。多全身用药，也可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶呤，剂量为0.4mg/(kg.d)，肌注，5日为一疗程。单次剂量肌注常用1mg/kg或50mg/m2计算，在治疗第4日和第7日测血清β-hCG，若治疗后4～7日血β-hCG下降<15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清β-hCG，直至血β-hCG降至5U/L，一般需3～4周。甲氨蝶呤治疗期间，B型超声和β- hCG严密监护，并注意药物毒副反应。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可在B型超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管内的妊娠囊内。

　　3.手术治疗分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管;根治手术为切除患侧输卵管。手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者;②诊断不明确者;③异位妊娠有进展者(如血β-hCG处于高水平，附件区大包块等);④随诊不可靠者;⑤期待疗法或药物治疗禁忌证者。

　　(1)保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。伞部妊娠行挤压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行输卵管切开取出胚胎再缝合;峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称持续性异位妊娠。术后应密切监测血β-hCG水平，若术后血β-hCG升高或术后2周血β-hCG 下降<10%，均诊断持续性异位妊娠，及时用甲氨蝶呤治疗常获治愈。

　　(2)根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大量出血。手术应做子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。

　　(3)腹腔镜手术：可在腹腔镜直视下穿刺输卵管内的妊娠囊，吸出部分囊液后将甲氨蝶呤50mg注入。也可在腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入甲氨蝶呤或行输卵管切除术。

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