2014年临床执业医师儿科学考试复习精讲：中毒型细菌性痢疾

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　　中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于2～7岁儿童，病死率高，必须积极抢救。

　　【真题库】中毒型细菌性痢疾多见于(2002)

　　A2～7岁体格健壮的小儿

　　B3～6个月体格健壮的婴幼儿

　　C低出生体重儿

　　D8～10岁营养状况较差的儿童

　　E12～14岁青春期儿童

　　答案：A

　　一、病因

　　病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌，根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A群，痢疾志贺菌 (S.dysenteriae，12血清型);B群，福氏志贺菌(S.flexneri，6血清型);C群，鲍氏志贺菌(S.boydii，l8血清型);D群，宋内志贺菌(S.sonnei，l血清型)。我国以福氏志贺菌多见。

　　【真题库】目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是(2001)

　　A福氏痢疾杆菌

　　B宋内氏痢疾杆菌

　　C鲍氏痢疾杆菌

　　D舒氏痢疾杆菌

　　E志贺氏痢疾杆菌

　　答案：A(2001)

　　[解析]：细菌性痢疾，属于肠杆菌的志贺菌属，我国以福氏志贺菌多见，其次为宋内志贺菌。

　　二、发病机制

　　(一)个体反应性 本病多见于营养情况较好、体格健壮的2～7岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。

　　(二)细菌毒素作用 痢疾杆菌进入结肠后，侵入肠粘膜上皮细胞，并在其中生长繁殖。痢疾杆菌裂解后释放出大量内毒素进入血循环，使微血管痉挛，导致缺血、缺氧，甚至DIC，还可有肾上腺出血或萎缩。全身微循环障碍而出现休克;脑部微循环障碍而造成临床脑病表现。中毒性痢疾的上述表现在脑组织中最为显著，可发生脑水肿甚至脑疝，是中毒性痢疾死亡的主要原因。

　　【真题库】细菌性痢疾病理改变的部位是

　　A盲肠

　　B回肠末端

　　C直肠和乙状结肠

　　D升结肠

　　E降结肠

　　答案：C

　　三、临床表现与分型

　　(一)潜伏期 多数为l～2天，短者数小时。

　　(二)临床表现 起病急骤，发展快，高热可>40℃，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻;也有在发热、脓血便2～3天后始发展为中毒型。

　　(三)类型 临床上按主要表现分为三型：

　　①休克型：面色苍白，皮肤发花、发绀，四肢发凉，心音低弱，血压下降，心动过速，重者有吐咖啡样物或其他出血现象;

　　②脑型： 即呼吸衰竭型：表现为血压偏高，反复呕吐，剧烈头痛，病理反射亢进，继之呼吸节律不齐，深浅不匀、暂停、双吸气、叹息样呼吸、下颌运动等，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反应迟钝或消失;

　　③混合型：少数病例可兼有以上两型症状。

　　四、实验室检查

　　1. 大便常规 病初可正常，以后出现脓血粘液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。

　　2. 大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌。

　　3. 外周血象 白细胞总数可增高至10-20×109/l，中性粒细胞为主。

　　五、诊断与鉴别诊断，

　　2-7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和/或休克者，应考虑本病。诊断应注意以下几点：

　　① 夏秋季节，遇到小儿急性高热，而一时找不到原因，就应考虑到急性细菌性痢疾的可能;

　　② 庭中或密切接触者中有菌痢患者，更应警惕;

　　③ 发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用普通凉开水或冷盐水灌肠，取其排泄物的沉淀物作显微镜检，若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，有时需要多次复查大便常规才能确定。

　　【真题库】(8~9题共用题干)

　　男，5岁，于夏季突然出现高热，2小时后抽搐，面色灰暗，四肢凉，血压下降，心肺未见异常，脑膜刺激征阴性。

　　8题.最可能的诊断为

　　A颅内出血

　　B结核性脑膜炎

　　C颅内肿瘤

　　D中毒性细菌性痢疾

　　E化脓性脑膜炎

　　答案：D

　　[解析]：儿童，夏季突然发病，有抽搐，休克等表现，应首先考虑中毒性细菌性痢疾。脑膜刺激征阴性可排除脑膜炎之类疾病。

　　9题.为确诊，应进一步检查

　　A血常规

　　B粪常规

　　C脑脊液

　　D脑电图

　　E头部CT

　　答案：B

　　[解析]：对疑似病例，可用冷盐水灌肠，取便化验。

　　需与下列疾病进行鉴别：

　　(一)高热惊厥 多见于6个月～5岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生l～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。

　　(二)流行性乙型脑炎 本病有明显的季节性(7～9月份发生)，其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜刺激征可阳性，脑脊液检查多有改变。但粪便检查正常，昏迷多在2-3天后发生，多不出现循环衰竭。

　　(三)肠炎、结肠炎 由其他细菌如致病性大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状为主，大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。

　　【真题库】(12~13题共用题干)

　　5岁患儿，7月15日开始发热，伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便3次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强(+)，克氏征(++)，血常规检查：WBC 15.0×109/L，脑脊液为无色透明，白细胞数100×106/L,中性80%。

　　12题.该患者最可能的诊断是

　　A中毒性菌痢

　　B流行性脑脊髓膜炎(脑膜脑炎型)

　　C结核性脑膜炎

　　D流行性乙型脑炎

　　E化脓性脑膜炎

　　答案：D

　　[解析]：7-9月发病，发热，有明显的神经系统症状和体征，但脑脊液细胞数轻度升高，应诊断为乙脑。

　　13题.该患儿住院2天后，高热不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是

　　A立即应用脱水剂

　　B立即应用呼吸兴奋剂

　　C立即应用地塞米松

　　D立即应用退热剂

　　E立即应用镇静剂

　　答案：A

　　[解析]：出现脑疝，应给予脱水剂。

　　五、治疗

　　(一)防治循环衰竭

　　①扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡;

　　②调整血管舒缩功能，在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用的药物有东茛菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等;

　　③肾上腺皮质激素.应早期、大剂量、短程应用;

　　④纳洛酮能有效地提高血压和心肌收缩力.必要时可重复使用。

　　(二)抗菌治疗 为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物：可选用丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠(头孢三嗪)等药物。

　　(三)防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，吸氧，使用脱水药物降低颅内压,首选20%甘露醇，或与利尿剂交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。

　　(四)降温止惊 可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可静脉注射地西泮(安定);或水合氯醛溶液灌肠;或肌注苯巴比妥钠。

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