临床执业医师实践技能考试辅导：腹水

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　　一、概述

　　正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml.当腹腔液体代谢失调时，可造成腹腔内积液过量形成腹水。腹水量超过1500ml会引起明显的症状和体征。

　　二、病因、发病机制和临床表现

　　1.心血管系统疾病 如慢性右心衰竭、心包炎、肝静脉或(和)下腔静脉阻塞等。

　　2.肝脏及门静脉系统疾病 如各种原因引起的肝硬化、肝脏肿瘤、门静脉血栓等。肝脏疾病是引起腹水最常见的原因。

　　3.腹膜疾病 如各种原因引起的腹膜炎、恶性肿瘤。

　　4.胰腺疾病 如急性胰腺炎、慢性胰腺炎等。

　　5.肾脏疾病 如肾小球肾炎、肾病综合征、肾衰竭等。

　　6.淋巴系统疾病 如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。

　　7.腹腔器官破裂 如胃、肠、肝、脾、胆囊破裂等。

　　8.梅格斯(Meigs)综合征 由盆腔肿瘤(绝大多数是卵巢纤维瘤)引起腹水。

　　9.营养不良性水肿 如慢性消耗性疾病、长期营养摄入障碍、蛋白丢失性胃肠疾病、重度烧伤。(白蛋白丢失引起的腹水、全身性水肿)

　　三、病史采集要点

　　(1)腹水产生的速度如何。心、肝、肾疾病及营养不良导致的腹水常缓慢出现。迅速出现的腹腔积液常与腹腔感染、门静脉高压症、肠系膜静脉血栓及肿瘤腹膜转移等因素有关。

　　(2)有无眼睑或下肢等其他部位的水肿。肾性水肿最先出现于眼睑，心源性水肿则最先出现于下肢，肝脏疾病引起的腹水早于其他部位的水肿。

　　(3)有无心、肝、肾脏的疾病，有无结缔组织病及营养不良的情况。

　　(4)伴随症状

　　①伴发热：腹水伴发热考虑化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎、重症胰腺炎、恶性淋巴瘤，也可能为系统性红斑狼疮合并腹膜炎。(浆膜腔炎症)

　　②伴腹痛：考虑腹腔脏器外伤、穿孔、出血、缺血坏死引起的腹腔积液，如果腹水合并感染，也会出现腹痛。

　　③伴腹泻：考虑各种消化道感染、炎症、肿瘤或吸收不良。严重的腹泻可导致营养不良，重度营养不良时可出现腹腔积液。

　　④伴消化道出血：腹水伴呕血，考虑肝硬化门脉高压造成的食管或胃底静脉曲张破裂出血。如以便血为主，应考虑肠道肿瘤。尿毒症也可出现消化道出血。(凝血功能障碍，胃肠紊乱、应激)

　　⑤伴发绀：应考虑充血性心力衰竭、心包积液，特别注意有无缩窄性心包炎。

　　⑥伴全身水肿：腹腔积液为全身性疾病的一部分，如充血性心力衰竭、肾病综合征、重度营养不良等。

　　⑦伴腹部肿块：胃肠道结核、肿瘤。女性患者考虑Meigs综合征。

　　⑧伴胸腔积液：肝硬化或充血性心力衰竭时可有右侧胸腔积液和腹腔积液。胰性胸腔积液多在左侧。Megis综合征(盆腔肿瘤大多为卵巢纤维瘤、腹水和胸水)、结核性腹膜炎伴胸膜结核及结缔组织病并发多浆膜腔积液时，均可有胸腔积液。

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