2014年临床执业医师考试外科学复习资料总结

　　2014年临床执业医师考试外科学复习资料总结，环球网校医学考试网搜集整理相关考试辅导资料供考生们参考，希望对大家有所帮助。

　　水电平衡：

　　体液60%，其中细胞内40%，细胞外液20%(组织间液、血浆、第三间隙液)是内环境。

　　肾素-醛固酮系统维持血容量，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素维持渗透压。

　　NaK=54。钾3555尿素氮2882。

　　等渗性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%～7%休克伴代酸。补充平衡盐溶液(等渗平衡盐)。等渗性缺水：补等渗盐水量L=(血细胞比容上升值/血细胞比容正常值)×体重kg×0.25

　　低渗性缺水：组织间液减少>血浆的减少，低钠性休克。低渗血容量低，高渗细胞内脱水而口渴。低渗性缺水：需补充的钠盐量mmol=(血钠的正常值-血钠测得值)mmol/L×体重kg×0.6(女性0.5)

　　消化液急性丧失是等渗，持续丧失是低渗。

　　低渗性缺水：中度缺钠：120～130mmol/L每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g

　　高渗性缺水：中度缺水：缺水量为体重的4～6%。高渗性缺水：补水量mL=(血钠测得值-血钠正常值)mmol/L×体重kg×4

　　钾：过浓过多，过快过早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。钾3555，总量<8g，浓度<3g/1000ml，速度<80d/min。

　　低钾：肌无力，腱消失，肠麻痹，传导阻滞，节律异常。T低平倒置，ST降低、QT延长、U波。低钾低氯尿酸代碱。(肾小管KNa和HNa有竞争性抑制，低钾则HNa交换增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性)。浓度：≤O.3%， 40mmol/L，3克;速度：(<80滴/分，20 mmol/h);见尿补钾：(尿量>40ml/h);补钾不过量(24 h补钾量<6～8 g：100～200mmol???)。浓度40，速度20。

　　高钾：肾功能减退，休克骤停。T篼尖，QT延长、QRS增宽、PR延长。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+胰岛素30U，6d/min。

　　酸减反钾(酸碱平衡与钾是反的)，低钾低氯尿酸代碱，代碱：糖盐+K。

　　钠和氯：1.维持细胞外液的渗透压，影响细胞内外水的移动;2.参与机体酸碱平衡的调节;3.参与胃酸的形成;4.维持神经肌肉的正常兴奋性，Na可增强神经肌肉的兴奋性。

　　钙：1.降低毛细血管和细胞膜的通透性，过敏反应时通透性增高，可用钙剂治疗;2.降低神经肌肉的兴奋性，低血钙使肌肉兴奋性升高，引起抽搐，也可用钙剂治疗;3.作为Ⅳ因子参与血液凝固过程;4.参与肌肉收缩和细胞的分泌作用。

　　钾：1.参与细胞内糖和蛋白质的代谢;2.维持细胞内的渗透压和调节酸碱平衡;3.参与静息电位的形成，静息电位就是钾的平衡电位;4.维持神经肌肉的兴奋性，高钾使神经肌肉兴奋性增高，低钾使兴奋性降低;5.维持正常心肌舒缩运动的协调，高钾抑制心肌收缩，低钾导致心律紊乱。

　　代酸：5%NaHCO3(ml)=〔CO2CP(HCO3-)正常值-测得值〕mmol/L×体重kg×0.6;所需(HCO3-)的量(mmol)=〔HCO3-正常值-测得值〕mmol/L×体重kg×0.4

　　代酸呼吸深快，代碱呼吸浅慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困难，呼碱呼吸浅快、四肢麻木或抽搐。(代碱浅慢呼碱浅快，四肢抽搐)

　　代谢因素：SB、BB、BE， 酸↓碱↑

　　呼吸因素:PaCO2、AB(代酸↓代碱↑)

　　pH：3.5～4.5

　　PaCO2：35～45(通气)

　　BB：45～55

　　SB：22～27(标准的SB)

　　BE：±3

　　输血：全血丢失：血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子。急性失血<20%，Hb>100g给晶体。急性贫血Hb<70g输血。慢性贫血输血以症状为主，Hb<60g输血伴有症状的才输血。红细胞悬液：成人1单位(200ml全血制得)提升Hb5g/L估算。少白细胞的红细胞：多次输血伴发热(白细胞血型不合引起的发热反应)，器官移植，需反复输血者，再障。洗涤红细胞：过敏，高钾，自免阵红。少白发热，洗涤过敏。浓缩血小板：我国规定：一个治疗剂量应至少含血小板2.5×1011个，20×109/L伴有严重出血。每m2体表面积输入1.0×1011个血小板，增高 (5～10)×109/L。新鲜冰冻血浆(FFP)：几乎含有血液全部凝血因子，临床上使用最多的一种血浆。首次每┧体重10～15ml，维持剂量每┧体重5～10ml。普通冰冻血浆：它与FFP的主要区别是不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量较低。白蛋白：扩容，能和胆红素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸。溶血无尿红，梗阻无尿原。非溶血性发热平稳。溶血最早渗血、血红蛋白尿、低血压。过敏无时间。细菌高热。循环超负荷左心衰、高血压。

　　外科休克：组织和细胞缺氧，骤停4min。诊断看临床表现。

　　微循环：微动脉总开关，毛细血管前括约肌分开关，微静脉后开关，中间真网和通血构成直捷通路。收缩期应激交感收缩，扩张期总开关麻痹打开了而后闸门关闭，衰竭期DIC。休克代偿早期：微循环收缩期，脉压小心率快。休克抑制期：中度收缩压90～70mmHg丢失20～40% (800～1600ml)。重度青紫，脉速，70mmHg。休克指数(脉/收0.5无休克)尿量25容量不足，30纠正。1.中心静脉压CVP：右心房→ 正常5～10cmH2O，<5血容量不足。>15心功能不全。>20充血性心力衰竭。2.肺毛细血管楔压PCWP：反映左心房→低则血容量不足，高则肺循环阻力增高如肺水肿。呼衰：PaO2降低低氧血症型(Ⅰ型)，再看PaCO2升高高碳酸血症型(Ⅱ型)Ⅰ换Ⅱ通。弥散性血管内凝血 DIC：首先短暂的高凝，形成广泛微血栓，继而消耗性低凝状态并继发纤溶亢进。首先存在易引起DIC的基础疾病，①多发性出血倾向，血小板、凝血因子减少，纤溶亢进才能诊断。1.出血是最突出的表现。DIC：纤原Fbg，凝原，小板碎红，鱼3P。FDP是纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，增高代表纤溶亢进但不能鉴别是原发(纤维蛋白原)还是继发(纤维蛋白)。D二聚体是继发性纤溶的标志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.红细胞4.纤溶：优球。5.纤原裂解增多免疫FDP，凝酶时间延长，鱼3P。

　　中心静脉压：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管过度收缩。平低补液试验，血压不会高。(高低不平，高平，平低)

　　中心静脉压CVP4～12mmHg，

　　CVP正常血压低=心功能不全或血容量不足，可补液试验(等渗盐水250ml，10min内静注，血压升高而CVP不变则血容量不足。血压不变而CVP升高则输进去的东西被心脏打不走，心功能不全。)

　　感染性休克：革阴，暖休克血管扩张，脉压尿量>30。

　　多系统器官功能衰竭(MSOF)多器官功能不全综合征(MODS)：1.创伤+基础疾病2.缺血再灌注和全身炎症反应。急性肾功能衰竭：ARF，突然尿量减少，肾前=休克可逆，肾后=梗阻可逆，肾性=急性肾小管坏死，中毒过敏。尿400，100，低比重，高钾猝死。肾衰高钾代酸低钙盐。急性肝衰竭：不用脂肪乳。应激性溃疡：出血、穿孔。先保守后手术。成人呼窘：ARDS肺血管内皮和肺泡的损伤、肺间质水肿以及后继其他病变。

　　多器官功能障碍综合征MODS：严重感染、创伤、休克，24h后发生的序贯渐进的临床过程。24h内叫复苏失效。(肝肾综合征、肺心病、机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭)。

　　急性肾衰竭少尿：1.水电紊乱(水中毒、高钾血症、代酸)2.代谢产物积聚3.出血倾向。

　　应激性溃疡：腹腔动脉收缩，胃肠缺血，引起缺血性损伤和能量代谢障碍。

　　急性肝衰竭：1.肝性脑病2.黄疸3.肝臭4.出血5.脑水肿、肺水肿、肾衰竭、原发性细菌性腹膜炎(大肠杆菌)。

　　复苏：心跳停止时间是循环停止到重建有效人工循环。双人单次，单人双次。80～100次/分。有效指标：大动脉搏动，瞳孔变小，二氧化碳分压升高。室早室速利多。二氧化碳分压维持低水平防止脑水肿。

　　围手术期处理：禁食12禁饮4，血压≤160/100mmHg不用管。急性心肌炎手术耐受最差，心梗6个月，心衰3～4周。血糖维持高水平 5.6～11.2、尿糖+～++。术后体位：休克头5脚20，V字形。切口：Ⅰ级伤口/甲级愈合。拆线：头45，下腹会阴67，上腹79，四肢12，减张 14，胶片12，烟卷47。术后3～6日发热革阴杆菌感染。呃逆膈下感染。术后出血：胸腔100ml持续3h剖胸。500留置尿管。

　　手术后体位：头部手术睡斜坡，颈胸手术睡高坡，腹部手术低半坐，脊柱臀部俯、仰卧，病人休克头脚高，有时也可取平卧。

　　外科营养：创伤感染处理糖的能力下降，其他是高代谢和分解代谢。肠外营养：氮热比1：150～200，颈内和锁骨下中心静脉。葡萄糖过多导致脂肪肝。钠钾54，月亮糖(150g)。

　　外科感染：严格无菌操作。非特异性感染：炎症介质释放，血管通透性增加，血浆渗出。感染需制动。疖面忌挤，痈背筋膜，急淋红线，脓肿金凝，金葡治疗：早磺胺中青霉素晚万古。蜂织拽链球，丹淋(边界)清青。绿脓甜腥，变形恶臭。持续繁殖败血症，间歇转移脓血症，二者并存脓毒血症，毒只有毒，菌只有菌。革阳(向)外转移黄金多，革阴(向)大肠内转移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革阳高排低阻暖休克，血管扩张，脉压尿量>30。特异性感染：结核、破伤风坏疽毒素、真菌、梭状芽孢杆菌。破伤风：革阳厌氧芽孢杆菌，毒血症，外毒素有痉挛毒素及溶血毒素2种，咬肌收缩，苦笑面容，骨折，膈肌痉挛，尿潴留，生不如死神清。气性坏疽：梭状芽孢杆菌，煮熟的肉，捻发音。涂片：革阳粗大杆菌，白少，X线肌群气影。处理：清创是关键，大剂量青霉素1000U。

　　创伤：8h内污染手可一期缝合，12h后感染伤口，头面神经48h也可一期缝合。挤压综合症：肢体肿胀，血红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾功能衰竭。创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血导致急性肾衰。休克、肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和氮质血症。患肢不抬高不加压，给碱性饮料或等渗盐水+1.25%碳酸氢钠。火器伤：早期抗生素和破伤风，切口要够大，清创要彻底。4～7延期缝合，二期缝合：早8～14天，晚14天后。

　　外科感染的因素：局部和全身(老人营养不良，激素免疫缺陷，糖尿严重休克)。创伤的临床分类：复合伤、多发伤、严重程度、开放闭合伤。创伤后的病理：血管反应和细胞反应。创伤后的全身性反应：心胸尿肠，体液潴留，蛋白分解。

　　创伤后的并发症：感染、休克、脂肪栓、溃疡、出血、器官衰竭。

　　烧伤：休克最常见，革阴。3(头)、3(面)、3(颈)，5(双手)、6(双前臂)、7(双上臂)，13(前躯干)、13(后躯干)、1(会阴)，5(臀部)、21(双侧大腿)、13(双侧小腿)、7(双足)。小儿头大、腿短。3度4分法。Ⅰ°红，Ⅱ°泡：浅Ⅱ°大泡剧痛。深Ⅱ°小泡不痛，瘢痕。Ⅲ°焦痂，无水泡。

　　中度烧伤：Ⅱ°<30%或Ⅲ°<10%;重度烧伤：Ⅱ°<50%或Ⅲ°<20%+休克。额外丢失：成人1.5，儿童 1.8，婴儿2.0;晶体：胶体=中、重2：1，特重1：1。第一个24h量的1/2必须在8h内补完。胶体给血浆为主，晶体给平衡盐即乳酸林格氏液(2 份0.9%NS等渗盐水+1份1.5%碳酸氢钠)。破伤风抗毒素。

　　烧伤休克补液量是否充足的指标：尿量1ml/kg/h以上。

　　烧伤与微循环：烧伤后微循环的三个区带(凝固带、瘀滞带、充血带)重点改善瘀滞带的血流，防止血栓形成。虎杖活血化瘀。1.烧伤后皮肤微血管分收缩型(易有血栓形成)和扩张型(不易);2.微血栓形成是使烧伤深度和范围加重的原因。3.改善微循环，防止血栓形成可避免Ⅱ度向Ⅲ度发展。

　　电烧伤：电伤心，深不可测。电烧伤：均为3度，创面小而深，水肿严重，跳跃式深度烧伤，继发性反复出血。

　　肿瘤：良性瘤，恶性：上皮癌，间叶肉瘤，胚胎性母细胞瘤。良与恶看细胞分化、异型性，癌与肉瘤看组织来源。交界性浸润性生长。良性：长的慢，包膜完整，不复发不转移，仅局部肿块。恶性：高Ⅰ中Ⅱ低Ⅲ。肿块疼痛、溃疡出血、梗阻转移、全身症状。恶性肿瘤的生物学特征：自主性、可转移性、去分化性、自行消退。(自主转移，自行分化)。

　　食管、胃化学性烧灼要6个月。

　　恶性肿瘤：青年多肉瘤。乳癌腋下锁骨上，鼻咽癌颈淋，直肠癌腹股沟。肝骨碱性，前列腺酸性，肝恶淋乳酸，肺α-酸性糖蛋白。CEA肠胃肺乳癌，鼻咽癌EB抗体。内胚窦AFP。分期T原发N淋巴M转移。卵巢、胃癌种植盆腔。消化道肿瘤门静脉转肝，四肢肉瘤体循环转肺，肺癌动脉播散全身，肝癌肝内播散。骨转移钙高。化疗治愈：绒毛上皮癌，睾丸精原，B淋巴瘤，急淋。放疗敏感：淋巴造血系统、性腺、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤。细胞毒烷化剂：DNA环氮烷。抗代谢药：5-FU、氨甲喋呤、阿糖胞苷。抗生素类：什么霉素。生物碱类：什么碱。激素类和其他顺铂。阿霉素心毒，长春神经炎。

　　颈部疾病：

　　甲状腺：结扎上极要紧贴腺体，结扎下极要远离腺体，上紧下松。迷走喉返声嘶，双侧气切。喉上也迷走，内感粘膜外支环肌。甲状旁腺素→升钙降磷。单纯甲状腺肿：肿大无毒缺碘。早期弥漫后期结节。治疗甲状腺素片。

　　甲亢：原发甲亢最常见，弥漫肿对称肿大、突眼。诊断：甲状腺摄131I，2h25%，24h50%，高峰前移。继发：多结节性腺肿后甲亢，无突眼，易损心。手术：妊娠早、中期手术，青年不手术。基础代谢率=(脉率+脉压)-111。休克脉收，基础脉压。甲亢术前准备：1.气管受压2.心脏扩大 3.声带功能4.基础代谢率+20%以下可进行手术5.先硫脲类症状控制接近正常，再碘剂2周后可手术;症状不能控制则加用普萘洛尔脉率正常可手术。药物：硫脲类抑制合成。碘剂抑制释放，抑制蛋白水解酶。术后：48h内憋死的：出血、喉头水肿、气管塌陷、痰堵、双喉返损伤。甲亢危象：甲亢消耗肾上腺皮质素。为什么要给大量葡萄糖?术后12～36h高热>39℃，脉快>120。10%GS+10%碘化钠10ml。高热脉速，给碘。甲状腺腺瘤：单发，术中冰冻。甲状腺癌：乳儿最多，髓样癌：来源于滤泡旁细胞(C细胞)分泌降钙素，5-羟色胺和降钙素，临表：腹泻心悸潮红和血钙降低。甲状腺结节：核素：冷癌，热高功能腺瘤。细针穿刺80%确诊。术中实性次全切。

　　甲亢术前准备：1.气管受压2.心脏扩大3.声带功能4.基础代谢率+20%以下可进行手术5.先硫脲类症状控制接近正常，再碘剂2周后可手术;症状不能控制则加用普萘洛尔脉率正常可手术。

　　甲亢危象：甲亢消耗肾上腺皮质素。为什么要给大量葡萄糖?术后12～36h高热>39，脉快>120。

　　乳房疾病：

　　酒窝Cooper韧带，桔皮淋巴管。腋窝：中央胸肌，外侧肩胛下。血性溢液乳管内乳头状瘤(血性乳头)

　　急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤积，金葡感染。早期胀痛，进展期跳疼，晚期脓肿。脓肿切开：口对口、放射状、打通、穿刺点。乳腺囊性增生病：间质增生，周期性胀痛，经前胀痛，经后缩小。内分泌治疗。乳腺纤维腺瘤：青年女性雌激素活跃，与月经无关。乳腺癌：来源导管上皮和腺泡上皮。雌激素持续刺激有关。酒窝Cooper韧带，桔皮淋巴管。特殊乳癌：炎性乳癌乳房红肿热痛，恶性最高。湿疹样乳癌：(Paget)。T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同侧无、有、动、旁。M1：锁上或远转。Ⅲ期：三个数相加≥4原则或含有N2或N3。Tis0期、T1Ⅰ期。扩大：适用疑胸骨旁转移的。改良：保大切小或都保。保乳术后必须放化疗。腋窝淋巴结切除：以胸小肌为界，Ⅰ组胸小肌外侧，腋下组。Ⅱ组后侧，胸小肌深面的腋静脉淋巴结组。Ⅲ组腋上锁骨下组，胸小肌内侧的。在病理学上三组淋巴结为乳癌转移的同一站淋巴结，均可为乳癌转移的第1站淋巴结，因此乳癌淋巴结清扫应包括上述所有的3站淋巴结。化疗：A 阿霉素，F氟尿嘧啶，甲叶M，环CD。放疗：无淋不放，要放也要伤口愈合术后2～4周。内分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯氧胺，雌ER孕PR激素。乳癌 TNM：T22-5，T4进胸壁。乳癌术后放射治疗：保乳，全乳，内乳区淋巴结，腋淋巴结≥4个，肿块≥5cm。乳癌TNM：T22～5，T4进胸壁。

　　乳癌术后放射治疗：保乳，全乳，内乳区淋巴结，腋淋巴结≥4个，肿块≥5cm。

　　腹外疝：1.腹股沟管：解剖：皮下→腹外斜肌→腹内斜肌+腹横肌→腹横筋膜→腹膜外脂肪+壁腹膜。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜和腹膜，还有腹股沟镰。上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。⑴ 内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方约1.5cm。⑵外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。⑶前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3)。⑷后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。⑸上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。 ⑹下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟疝：难复性有滑动盲肠。嵌顿与绞窄看血运。憩室Littre肠壁Richter。斜疝与直疝区别：斜疝小青年阴囊肿的像个梨子，疝囊在精索动脉前外侧。只有Ferguson法：加强腹股沟管前壁。疝修补是最有效的治疗，污染不修补。2.直疝三角：外腹壁下动脉，内腹直肌外缘，底腹股沟韧带。3.股管：前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出，极易发生嵌顿和绞窄。确诊后应及时手术。最常用的术式为McVay修补法。股三角：倒三角形，底边腹股沟韧带，外侧边缝匠内侧缘，内侧边长收肌的内侧缘。由外--内排列：股神经-股动脉-股静脉。外2内3，旋髂浅静脉，股外侧浅静脉。腹壁浅静脉，阴部外静脉，股内侧浅静脉。

　　腹部损伤：空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌症：腹胀、妊娠、粘连、躁动。脾破裂：占50%，最多的是真性，中央实质，被膜下实质周边，真性被膜破裂。肝破裂：B超，右横膈抬高。中央容易继发肝脓肿。<2cm缝合。胰腺破裂：1～2%。出血少，体征轻。小肠破裂：早期腹膜炎。结肠破裂：晚期腹膜炎，常腹膜后感染。

　　小肠破裂：早期腹膜炎，无气腹不表示没有小肠穿孔。结肠破裂：液体少而细菌多，严重的腹膜后感染。仅右半结肠可一期缝合。一期缝合禁忌症(严重感染、严重多发伤、严重肝硬化)。腹膜后血肿：盆腔内腹膜后血肿来自盆腔静脉丛压力低。腰肋部瘀斑，突出表现是内出血征象、腰背痛、肠麻痹、伴尿路损伤常有血尿。

　　腹膜：浆膜为主，无腺体无气体，强大的吸收能力。化脓性腹膜炎：原发性：大肠、肺球、链球(血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染)。 98%以上是急性继发性：大肠厌氧，链球变形都是混合性感染毒性大。阑尾穿孔。体征：腹胀是加重标志和腹膜炎是主要标志。手术治疗。腹腔脓肿：膈下脓肿：伴胸膜炎、胸水。好转后上腹痛，弛张高热，白高。盆腔脓肿：直肠膀胱刺激征。

　　胃、十二指肠疾病：肠系膜上动脉血液供应全部小肠、盲肠、升结肠。大弯网膜，小弯左右。胃、十二指肠溃疡：大出血可保守。胃溃疡手术适应症：1.内科无效，45岁;2.大2.5高位;3.恶变;4.有出血穿孔史;5.复合溃疡。十二指肠溃疡：龛影，瘢痕性幽门梗阻。上1下2。术后胃出血：吻合口出血。术后24→术中止血不确切;术后4～6天→吻合口粘膜坏死;术后10～20天→缝线处感染，腐蚀血管所致。术后5～7天吻合口瘘。倾倒综合征：毕Ⅱ常早期高渗，晚期低血糖。碱性反流性胃炎：毕Ⅱ式后数月，胆汁胰液进入残胃所致。上腹持续烧灼痛、呕胆汁、体重减轻三联症。改行空肠Y型吻合术。残胃癌：5年。胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。胃十二指肠溃疡并发症：穿孔：男性十二球部前壁，老年妇女胃穿孔胃小弯。突发剧痛刀割样，板状腹。治疗：穿孔左侧位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，无胆汁。肯定手术。胃癌：胃窦淋巴。早发现早诊断。早期胃癌根治术 6～8cm。

　　小肠结肠疾病：1.肠系膜血管疾病：血管栓塞或血栓形成。1.肠系膜上动脉栓塞：动脉远端绞窄处而非开口处。2.肠系膜上动脉血栓形成3.肠系膜上静脉血栓形成(流水不腐户枢不蠹)4.非闭塞性急性肠缺血：低灌注。(动脉是急性的，要分清栓塞和血栓形成，栓塞是房颤，血栓形成是动脉粥样硬化。症状重体征轻是急性肠缺血的特征性表现。治疗是选择性动脉造影)。

　　肠扭转：小肠扭转：大学生打篮球突然肚子痛。呕吐明显。乙状结肠扭转：老人蹲大便后肚子痛，腹胀明显，鸟嘴征。

　　二者都是绞窄性肠梗阻，血性呕吐或腹水。

　　肠梗阻: 痛、吐、胀、闭和腹部体征，机械动力，单纯绞窄。空肠 “鱼骨刺”。 嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因。肠套叠：2岁以下，腹痛、血便、腹部肿块。单纯与绞窄:绞窄血性腹膜炎，脱水休克，呕血。机械与麻痹：麻痹低钾，全腹胀，无痛无音。高位与低位：低位呕吐粪臭，腹胀阶梯。粘连小肠液平。

　　结肠癌：乙状结肠最高。CEA结肠癌监测。右侧盲肠肿块多贫血，左侧直乙浸润多狭窄，结肠癌最常见溃疡型。

　　Dukes分期：A局限于肠壁;B穿透肠壁;C淋巴结转移;D远处转移。A再分为0、1、2三期，分别对应粘膜层(原位癌)、粘膜下层、肌层以外;C再分为1、2两期，分别对应结肠相关淋巴结和系膜相关淋巴结。诊断：腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎。A：B：C：80%、65%、30%。根治手术：左右横乙带淋巴。

　　阑尾炎：盆位最多。动脉回上，静脉回上门。⑴急性单纯性阑尾炎;⑵急性化脓性阑尾炎;⑶坏疽性及穿孔性阑尾炎;⑷阑尾周围脓肿。腰(后)闭 (低)。1.术后并发症：⑴切口感染⑵出血⑶粘连性肠梗阻⑷阑尾残株炎⑸粪瘘。2.急性阑尾炎的并发症：⑴腹腔脓肿⑵内外瘘形成⑶门静脉炎。小儿大网膜不全。妊娠右上腹移位，腹壁抬高，大网膜难包裹。老年临床轻而病理重。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入(阑尾是腹腔器官，阑尾小器官)，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛。急性阑尾炎的主要因素就是阑尾穿孔的主要因素→阑尾腔阻塞。盆腔处于腹腔最低部位，因盆腔腹膜面积较小，吸收毒素也较少，故全身中毒症状较轻而局部症状则相对明显。其治疗效果好。急性阑尾炎时，阑尾静脉中的感染性血栓，可以沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。这是急性阑尾炎最严重的并发症。婴幼儿急性阑尾炎右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。穿孔率高。老年人容易缺血坏死。妊娠手术切口应偏高。

　　直肠肛管疾病：1.齿状线：神经：上内痔不疼，下外痔疼;(2)动脉：上直肠，下肛管;(3)静脉：上门下腔;(4)淋巴：上腹主或髂内，下腹股沟或髂外。2.肛管直肠环切除大便失禁。3.直肠指诊胸膝位，手术截石位。4.肛裂：便秘、疼痛、出血。5.排便习惯改变，黏液血便，有无直肠癌。1. 直肠刺激症状2.肠腔狭窄症状。6.手术：联合：距肛门Miles小7cm(有侵犯所以会阴切除)。经腹：Dixon大10cm。拉下中间(可能侵犯齿状线上切除)。年老(Hartmann)。痔：便时出血、痔块突出、疼痛、瘙痒。

　　肛周皮下脓肿：全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。

　　肝脏疾病：

　　肝脓肿：细菌性肝脓肿：胆道系统最主要。寒战高热肝区疼痛。细菌性：黄白色脓液，大量细菌。并发症：穿破和胆道出血。阿米巴：巧克力色，无臭味可找到阿米巴滋养体，血培养阴性，粪找阿米巴。右膈下脓肿：继发于化脓性腹膜炎，右肩牵涉痛较显著。

　　肝癌：结节型最常见。肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。AFP对原发性肝癌的诊断有肯定价值，可以发现极小的肝癌。继发性：B超发现“牛眼征”，肝内散发，无肝硬化，AFP阴性。肝血管瘤增强扫描为快进慢出的特征。肝癌快进快出。

　　门静脉高压症：18cmH2O，最常见的病因是肝硬化。门静脉=肠系膜上+脾静脉。1.分流术：将门静脉系和腔静脉系连通起来。2.断流术：阻断门静脉与奇静脉间的反常血流，同时脾切除，贲门周围血管离断术：冠状静脉、胃短、胃后、左膈下。手术主要是防止出血。腹壁海蛇头。1.门-腔静脉之间存在四个交通支，用“上下前后”四个字来对它们进行记忆。上下对应的是消化道的上端和下端，上端是食管下段胃底静脉丛，下端是直肠静脉丛，一个可以引起大出血，另一个可以引起痔疮。前后对应的是躯干的前后，前面是腹前壁的脐静脉丛，后面是背后的椎静脉丛。其中最重要的为胃底、食管下段交通支。2.门静脉高压症的主要并发症(病理)为脾大、脾亢、交通支扩张、腹水。(临表)为脾大脾亢，呕血黑便，腹水。

　　胆道疾病：PTC即经皮经肝胆管造影。PTCD即在PTC的基础上胆管内引流，既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸。内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)：了解十二指肠乳头情况。胆囊结石：胆绞痛是其典型表现。急性胆囊炎：胆囊：死38吃麻花看日历。病因：胆囊管梗阻或致病菌入侵。脂肪餐后或夜间发作，右上腹剧烈绞痛或胀痛，放射至右肩背部伴恶心呕吐，化脓时高热40℃。Mirizzi综合征：胆囊管结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞;或结石嵌入肝总管引起胆管炎或黄疸。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。胆囊结石病人。突发右上腹阵发性绞痛，餐后，夜间发作。肝外胆管结石：Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎：胆管结石。Charcot三联征+休克+神经精神症状。胆总管切开减压、T管术后14天。胆道蛔虫：剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。胆管癌：进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。胆管下端癌：Courvoisier征阳性(梗阻性黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊)。病人多伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色等梗阻性黄疸的表现。

　　胆囊息肉：0.8cm是一个临界点，1.0cm癌变70%～80%。1.2cm癌变90%。多发性息肉，并伴有胆囊结石或急慢性胆囊炎具有明显症状者。

　　急性胰腺炎：急性胰腺炎诱因是胆道结石病。腹痛剧烈，全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。呕吐后腹痛不缓解。血淀粉酶是最常用。腰部蓝-棕色斑 (Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。低钙病重。胰头癌(进行性无痛性黄疸)与壶腹癌：腹痛、黄疸和消瘦。1.上腹痛和上腹饱胀：首发症状。2.黄疸：是胰头癌及壶腹癌最主要的症状和体征。胰腺内分泌肿瘤：胰岛素瘤：1.分泌过量胰岛素导致低血糖。1)低血糖诱发儿茶酚胺释放症。2)神经性低血糖症，因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，常被误诊为精神病。Whipple三联征：1.自发性周期性低血糖;2.发作时低于 2.8mmol/L;3.葡萄糖后缓解。

　　周围血管疾病：

　　血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)：血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。下肢血管。外因吸烟。内因自身免疫功能紊乱。Ⅱ局部缺血期：间歇性跛行。Ⅲ营养障碍期：静息痛。Ⅳ坏死期：坏疽。目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。

　　动脉瘤：搏动性肿块。粥样硬化性动脉瘤多见于老年人(真性动脉瘤)，假性动脉瘤多有外伤史。手术是治疗动脉瘤的唯一有效的方法，最常用的是动脉瘤切除及血管重建术。

　　下肢静脉疾病：浅大小隐，(腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉)。踝交通静脉与足靴区色素沉着有关。小腿肌肉的收缩功能，是静脉主要回流动力。单纯性下肢静脉曲张的病因：壁软瓣缺，浅静脉压力高。手术：高位结扎大小;剥脱;结扎功能不全的交通静脉。下肢深静脉血栓形成：肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。(白头发红尾巴)，①周围型：血栓始于小腿肌静脉丛;踝关节过度背屈可导致小腿剧痛(Homans 征)，腓肠肌压痛阳性(Neuhof征)②中央型：血栓发生于髂股静脉。③混合型：最为常见。股青肿，湿性坏疽。

　　急性动脉栓塞：5P：疼痛感觉异常麻痹无脉苍白。全麻、肿瘤、开腹容易高凝而深静脉血栓形成。

　　大隐静脉=足背静脉弓的内侧，经内踝前方沿小腿内侧上行，于膝关节平面绕过胫骨和股骨内踝的后方，继续沿大腿内侧上行，至腹股沟韧带下方，在耻骨结节下外方3-4cm处，穿过阔筋膜上的卵圆窝注入股静脉。分支，移位，变异，阴部浅动脉在大隐静脉前、后方横跨。

　　小隐静脉=足背静脉网的外侧网静脉，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线，在窝下平面穿至深筋膜下，达膝关节平面注入奈静脉。变异多。

　　交通静脉：直接交通静脉：浅深静脉垂直连接，13、18、24。间接交通静脉：浅静脉与肌肉静脉连接。交通静脉皆有瓣膜，向深静脉单向开放，因而能阻止深静脉血流向浅静脉逆流。

　　胸部损伤：

　　1.肋骨骨折：好发肋骨第4-7肋骨。多根多处肋骨骨折：A.反常呼吸(连枷胸)：(前胸壁软化)吸气内陷、呼气外膨。B.纵隔扑动：(吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动)。闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症。2.损伤性气胸：开放性气胸：1.肺萎陷2.纵隔扑动。开放性气胸急救处理：变开放为闭合，闭式胸腔引流。(4)胸膜腔闭式：液体：腋中线和腋后线之间的第6～8肋间。气体：锁中线第二肋间。张力性气胸：胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽后好转、不久加重。3.损伤性血胸：进行性出血的判定: (一)P↑，BP↓。(二)补液后，BP升而复降。(三)Hb，RBC和HCT持续降低。(四)胸穿抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影持续增大。 (五)闭式胸腔引流后，引流血量持续3小时，每少时超过200ml。4.心包压塞三联征(Beck三征)：静压高(CVP>15cmH2O或颈静脉怒张)，心音遥远，血压降低，脉压减小。

　　脓　胸：1.急性脓胸：常见致病菌：肺球、链球。小儿金葡常见，腐败性脓胸常为厌氧菌。X线示纵隔向健侧移位，下胸部脓胸，可见有一外上向内下的斜行弧线形阴影。并发气胸可见液气胸时有液平出现。慢性脓胸：X线纵隔向患侧移位。(1)粗管最低位。(2)胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。(3)胸廓成形：消灭脏层和壁层间的死腔。(4)胸膜肺切除。急性脓胸推着纵隔就过去了，慢性脓胸拉着纵隔就过来了。肺脓肿的手术指征：内科无效，反复咯血，支扩，支气管胸膜瘘，慢性脓胸。

　　肺　癌：病理：右多于左，上多于下。中央型肺癌：主叶近肺门。周围型肺癌：段下靠周边。女(同志)腺血周围，鳞多淋转交叉对转，越小越毒。中央型早期刺激性咳嗽、血痰。晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神经。声嘶：侵犯了喉返神经。上腔静脉综合症：大脖子。癌性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast肿瘤 (上叶顶部肺癌)：颈交感神经综合症(同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗)。1.X线检查：中央型肺癌：反复发作的(阻塞性)肺炎。肺门肿块影，伴远端大片状阴影，无炎症反应。周围型肺癌：毛刺厚壁偏心空洞。鉴别诊断：1.肺结核球：青年上叶尖后段或下叶背段，散在钙化点。2.支气管肺炎：边缘模糊的片状或斑点状阴影。3.肺脓肿：薄壁空洞伴液平。4.纵隔淋巴肉瘤：发热，浅表淋巴结肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。(3)治疗原则：肺癌首先手术治疗，然后综合治疗。

　　食管癌：食管分段：颈、胸、腹三段。胸部又分为上、中、下三段。中段：主动脉弓至肺下静脉平面。食中鳞。缩髓(的太)疡伞。进行性吞咽困难。早期食管癌X线表现：1.皱襞增粗和断裂2.管壁僵硬3.充盈缺损4.小龛影。鉴别诊断：食管静脉曲张：呈串珠样改变。贲门失弛缓症：食管下端呈光滑的鸟嘴样。食管平滑肌瘤：食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。死亡快7个月慢8个月。胸段：分胸上，中，下三段

　　胸上段：胸骨柄上缘 → 气管分叉平面

　　(T2 18 cm) (T6 24cm)

　　胸中段：气管分叉至食管胃交接部(贲门口)全长的上半

　　(T6 24cm) (T8 32cm)

　　胸下段：气管分叉至食管胃交接部(贲门口)全长的下半

　　(T8 32cm ) ( T10 40cm)

　　中段平T6，下段平T8。

　　原发纵隔肿瘤：胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔;气管、心包前后。神经源性肿瘤：后纵隔脊柱旁。畸胎瘤与皮样囊肿：前纵隔，心底部的心脏大血管前方。胸腺瘤：前上纵隔。

　　骨折概论：骨髓：黄和红骨髓，红骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。积累性劳损：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。1.全身：休克和体温升高感染。2.局部：畸形、反常活动、骨擦感。X线确诊。早期：内脏血管神经损伤休克，脂肪栓塞，骨筋膜室综合征：骨、骨间膜、深筋膜、肌间隔。最多见于前臂掌侧和小腿。病理：缺血-水肿恶性循环。1.濒临缺血性肌痉挛。2.缺血性肌痉挛。3.坏疽。缺血性肌挛缩5P：1.由疼痛转为无痛2. 苍白大理石花纹3.感觉异常4.麻痹5.无脉。中晚期：感染肺炎褥疮下肢深静脉血栓，创伤性关节炎关节僵硬，缺血性骨坏死肌挛缩，骨化性肌炎。治疗原则：复位、固定、功能锻炼。切开复位：①组织嵌入②对合不好影响功能③手法达不到功能复位标准④骨折并血管损伤⑤多处骨折。功能复位：不影响功能。①旋转、分离必须完全矫正。②成人下肢缩短不超过1cm。③侧方成角必须完全复位。④前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑥儿童下肢2cm以内。骨折的愈合：1.血肿肌化骨折后2周完成。2.原始骨痂形成：需4～8周。3.骨痂形成塑型期：需8～12周。

　　上肢骨折：

　　内尺外桡，内胫外腓。

　　锁骨骨折：病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。肱骨外科颈骨折：肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位。外展外固定，内收外展架。肱骨干骨折：合并桡神经损伤垂腕。肱骨髁上骨折：10岁下儿童为多，最易损伤尺神经。伸直型：骨折线从前下方斜向后上方，肘后三角关系正常。血管损伤：先肌缺血性坏死，后缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形。2.神经损伤：迟早中原闹炊烟(尺爪中猿桡垂腕)。

　　肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟：

　　上大下小两个头 小头推着滑车走

　　解剖外科两个颈 骨折快往外科走

　　尺桡两个神经沟 同名神经沟内走

　　前臂肌神经支配：

　　桡神经，真神气　全部伸肌肱桡肌

　　尺神经，好委屈　一尺半深屈无力

　　其它屈肌归正中　前臂肌肉各有依

　　手部皮神经分布：

　　手背中央一条线　桡尺神经分两边

　　手掌桡侧属正中　尺侧归尺一指半

　　桡骨下端骨折：伸直型Colles骨折：1."银叉(餐叉)"远折端移向背侧。2."枪刺刀"远折端向桡侧移位。

　　下肢骨折：

　　股骨颈骨折：股骨头、颈、转子间。颈干角127°，大于髂外翻，小于髂内翻(参照物是股骨头)。股骨头下骨折：旋股内、外侧动脉的分支是股骨颈的主要血液供应来源，股骨头严重缺血，坏死率高。1.内收骨折：Pauwels角(远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度)大于50°不稳定。2.外展骨折：小于30°稳定骨折。(外展越小越稳定)老人患髋疼痛，外旋畸形，患肢缩短。

　　股骨干骨折：非手术方法：大多持续牵引治疗。1.横骨折2.斜形、螺旋形、粉碎骨折。3.产伤引起的新生儿股骨干骨折，固定于胸腹部。4.3岁以内垂直悬吊牵引。5.超过3岁的儿童，不宜用悬吊牵引。手术：非手术失败;多处骨折;伴血管神经损伤;老年人不宜卧床过久;病理性骨折;陈旧性骨折而有严重成角畸形。

　　胫腓骨骨折：胫骨中上段三棱形，下1/3四方形，容易发生骨折的部位。胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨不连。腓总神损伤。1.胫骨上1/3骨折，奈动脉分叉处受压;2.胫骨中1/3骨折，易缺血性肌挛缩或坏疽，骨筋膜室综合征。

　　脊柱骨折：胸腰段(胸11，12～腰1，2)最多见。胸腰椎损伤常有后突畸形，颈椎损伤有明显压痛。脊髓损伤程度的分类：(1)脊髓震荡：暂时性功能抑制。(2)脊髓挫伤与出血：外观完整，但内部出血、水肿。(3)脊髓断裂。(4)脊髓受压。(5)马尾损伤：第2腰椎以下骨折。(滚动法)(平托法)。有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复做为首要问题。压缩>1/5两桌法过牵复位，<1/5硬板床。

　　骨盆骨折：常有休克。体征：(1)骨盆分离和挤压试验阳性;(2)双下肢不等长、不对称;(3)会阴部淤斑多为耻、坐骨骨折的体征;(4)腹痛、腹胀、腹肌紧张，多为内脏损伤体征。并发症(1)腹膜后血肿(2)尿道或膀胱损伤(3)直肠损伤(4)神经损伤：骶骨骨折时腰骶神经丛和坐骨神经易受伤。

　　关节脱位：

　　肩关节脱位：外展外旋，方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，Dugas(杜加)征阳性。(外展外旋杜加方肩)。肘关节脱位：后脱位最常见。肘后空虚，三角失去。桡骨头半脱位：5岁以下牵拉史，环状韧带卡压在肱桡关节内。X线检查阴性。髋关节脱位：后脱位最为多见，髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。(2)髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。(3)髋关节中心脱位的典型表现：失血性休克。并发坐骨神经损伤。

　　手外伤及断肢(指)再植：手的休息位：握笔姿势。手的功能位：腕关节背伸20°～25°，握球。6～8小时。创底组织血循环不佳者，可尽量游离周围的软组织予以覆盖。正确的术后处理(1)术后用石膏托将手固定于功能位。(2)隔开手指，露出指尖。(3)定期检查桡动脉搏动。(4)抬高患肢。 (5)肌肉注射破伤风抗毒血清。(6)神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6 周。断指(肢)再植：用干燥冷藏的方法保存，到达医院后，内层用湿纱布、外层用干纱布包好，放入4℃冰箱内。高位断臂和大腿断离的热缺血时间宜严加控制。

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　　运动系统慢性疾病：

　　慢性损伤：

　　肩周炎：肩关节活动时疼痛，功能受限，梳头困难。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显(梳头的动作)。颈椎病：有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。治疗：(1)肩周炎为自限性疾病1年左右(2)理疗(3)封闭(4)可服用非甾体抗炎药(5)必须每日进行肩关节主动活动。梳头不能肩周炎，外旋外展后伸难，慢性病损疼痛重，封闭煅炼需一年。

　　肱骨外上髁炎：“网球肘” 病理变化是慢性损伤性炎症。伸肌腱牵拉试验(Mills征): 伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前，肘外侧出现疼痛为阳性。(1)限制腕关节活动。(2)压痛点封闭疗法，是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。

　　狭窄性腱鞘炎：弹响指或扳机指，诊断：(1)早期晨僵活动后消失。(2)手指弹响伴明显疼痛，中、环指最多，小指最少。(3)黄豆大痛性结节并弹响。(4)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：称为Fingkelstein试验阳性。

　　股骨头骨软骨病的病理和治疗原则：股骨头骨骺的缺血性坏死。病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期。

　　胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗：胫骨结节是髌韧带的附着点。属于牵拉骨骺。18岁前易受损而产生骨骺炎。诊断：好发于12～14岁好动的男孩。临床：胫骨结节疼痛、肿块，疼痛与活动有明显关系(1)在18岁前，可自行缓解。(2)不宜局部封闭。

　　髌骨软化症的诊断和治疗：髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后使股骨髁软骨也发生相同病理改变而形成的髌股关节骨关节病。1)不能下蹲，上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒的症状。(2)髌骨边缘压痛，研磨试验阳性，浮髌试验阳性。治疗：(1)制动膝关节1～2周。(2)肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗(急性期冷敷后期热敷)。(4)关节腔内注射醋酸泼尼松龙可以缓解症状。

　　非化脓性关节炎：

　　膝关节骨关节炎的手术治疗：骨关节炎是慢性关节病。病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。1.临表：(1)“休息痛”。(2)膝畸形和肌萎缩。(3)X线关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化及关节畸形。

　　类风湿关节炎的手术治疗：是一种非特异性炎症的多发性和对称性的关节炎。它的特征是病程慢、关节痛和肿胀反复发作，关节畸形逐渐形成，是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。(关节对称肿痛畸形)。20～45岁，女性多。(1)晨僵1小时;(2)3个关节肿;(3)腕、掌指关节肿;(4)对称性关节肿;(5)皮下硬结无压痛;(6)X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松;(7)类风湿因子阳性(滴度>l：32)。

　　强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗：是脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形。属结缔组织的血清阴性反应疾病。青壮年，男性，驼背畸形。“竹节”样脊椎。类风湿因子阴性，HLA-B27多为阳性。

　　腰腿痛与颈肩痛：

　　腰椎间盘突出症：腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根而引起一系列症状和体征。腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状。95%腰4～5，和腰5～骶1椎间隙。腰5：小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降(腰5小腿前外侧足内侧，踝趾背伸不能);骶1：外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失。(骶1外踝足外侧，趾及跖屈踝不能)(会阴部麻木，排便、排尿无力等马尾综合征)。体征(3)椎旁有局限性叩击痛。(4)直腿抬高试验和加强试验阳性。CT对本病有较大的诊断价值。鉴别：腰椎管狭窄症：以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻。非手术治疗：80%治愈。目的是使受刺激的神经根炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。①年轻、初次;②休息后症状可自行缓解者;③X线检查无椎管狭窄者。

　　颈椎病：是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而出现的相应症状和体征。临床表现以颈肩痛为主，尚可有头、眼、耳、食管、心脏、四肢等部位的症状。(1)神经根型：最多，因颈神经根受压表现为上肢有放射痛和感觉障碍(手和前臂症状)，神经牵拉试验、压头试验阳性。 (2)脊髓型：脊髓受压产生的症状和体征。①运动障碍(无力)。②肢体麻木。③共济失调。④自主神经及括约肌功能障碍。⑤反射障碍，即病理反射(+)。 (3)交感神经型：反射性地刺激颈部交感神经症状。主要表现为交感神经兴奋症或抑制症状。(4)椎动脉型：压迫或刺激椎动脉，影响脑的血供。①眩晕;②头痛;③视觉障碍④猝倒;⑤其他的运动感觉或精神障碍。(5)混合型。(神经根手前臂压头，脊髓运动乏力，交感兴奋抑制，椎动脉脑)颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。手术入路：分前路切除椎间盘及后路切除椎板减压。

　　骨与关节感染：

　　化脓性感染：

　　急性血源性骨髓炎：金葡，脓毒败血症，好发长骨干骺端，儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，病理骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。高热膝关节肿胀不明显。局部脓肿分层穿刺。99m锝48小时可阳性，14天内X线无异常。抗生素治疗：必须5天内针对革阳球菌+广谱抗生素。有效至少连续使用3周。有钻孔引流和开窗减压两种，引流管留置3周。

　　化脓性关节炎：关节内化脓性感染，多见儿童，好发髋、膝关节。金葡菌。病理过程：浆液性渗出期;浆液纤维素性渗出期;脓性渗出期。中毒的表现。关节局部有红、肿、热、疼痛及明显压痛。(1)早期足量全身使用抗生素(2)关节腔内注射抗生素(3)关节腔灌洗(4)关节切开引流。(5)功能锻炼：3 周后作主动运动。

　　早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象(骨质疏松)。稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等。

　　慢性骨髓炎：死骨、窦道或死腔即为慢性骨髓炎。经久不愈的溃疡，X线早期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，完全孤立的死骨片。手术治疗为主。

　　骨与关节结核：

　　脊髓结核：90%继发于肺结核，局限没有红、热称冷脓肿或寒性脓肿。X线诊断非常重要，软组织内有脓肿阴影。脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则：脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，腰椎结核发病率最高。(2)疼痛：胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛。(3)压痛及叩痛。(4)活动受限和畸形：拾物试验阳性;脊柱后凸最常见。(5)寒性脓肿。X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏(椎间盘破坏)，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙变窄，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移;胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影;腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。3.治疗：(1)非手术疗法：病人需要长期卧硬板床休息。(2)手术疗法：术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗 6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓;②病灶清除术;③矫形手术。

　　髋关节结核：儿童多见，单侧性的居多。早期症状为疼痛。小儿夜啼。儿童常诉膝部疼痛，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形。(1)“4”字试验：本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动。 (2)髋关节过伸试验：常见于骶髂关节疾患。(3)托马斯征()。

　　骨肿瘤：良性：没有疼痛，除(骨样骨瘤)，病理性骨折少见，除骨囊肿。恶性骨肿瘤的特点：血清碱性磷酸酶升高多见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤。瘤样病损：(1)骨囊肿：为一种囊肿样局限性骨的瘤样病损，多病理性骨折。好发于长管状骨的干骺端。X线显示干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质有不同程度的膨胀变薄。非手术治疗主要为甲基强的松龙囊内注射，骨折后自愈。(2)动脉瘤性骨囊肿：为一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨性血性囊肿。好发年龄为青少年，好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。典型的X线表现为膨胀性囊状透亮区，界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。(4)骨纤维异样增殖症：是以骨纤维变性为特征的骨病，也称骨纤维结构不良。血生化检查正常。X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状，界清。临床表现： (1)骨软骨瘤：骨疣，1%可恶变，压迫周围组织。(2)骨巨细胞瘤：起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性。Ⅰ级：多核巨细胞多;Ⅱ级：多核巨细胞数量减少;Ⅲ级：多核巨细胞数量很少。呈肥皂泡样改变。(3)骨肉瘤：是高度恶性的骨肿瘤，临床：疼痛，肿瘤的血管丰富，肺转移高。X线Codman三角; “日光射线”征象。乳癌最多骨转移。

　　尿石症：

　　概述：代谢因素：甲状旁腺功能亢进：高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷。尿酸结石：酸性环境，X线片不显影(阴性结石)。

　　输尿管左髂总，右髂外，长江大桥是睾丸与子宫动脉及输精管，滔滔江水是输尿管(尿是水在下)血管→输尿管→神经→腰大肌。上腹下丛分左右腹下神经进入盆腔加入下腹下丛总称盆丛。

　　上尿路结石：(输尿管开口以上的尿路)肾、输尿管结石，最常见的草酸钙结石。肾绞痛、血尿、肾区叩击痛。腹平片+静脉肾盂造影 (KUB+IVP)。排石≤0.6cm，碱化尿液溶石(尿酸结石和胱氨酸结石)。体外冲击波碎石：肾盂结石，≤2.5cm。禁忌症：输尿管狭窄、梗阻。双侧结石的处理原则：先输尿管再肾，输尿管先难后易，肾先易后难。下尿路结石：(输尿管以下的部分)：膀胱结石、尿道结石。尿酸结石。膀胱刺激症状、排尿中断、变换体位排尿。

　　尿三杯试验：1.脓丝2.清晰3.弥漫脓液(尿道炎、前列腺炎、精囊炎)。出血：初期血尿(尿道或膀胱颈);终末血尿(膀胱三角区、颈部或后尿道)全程血尿：(膀胱颈以上)。

　　急性前尿道炎、亚急性或慢性尿道炎1脓

　　3脓后尿道泌尿系感染

　　脓3前列腺炎、精囊炎

　　脓13尿道炎、前列腺炎、精囊炎

　　有1就有尿道炎，以3脓后尿道为界前面前尿道，后面前列腺。

　　泌尿系平片KUB：包括肾脏、输尿管、膀胱。静脉尿路造影IVU：排泄性尿路造影，是定性定位定量的确诊方法。逆行肾盂造影RP：IVU的补充，输尿管导管注入空气作为对比剂，通过提高影像的反差来显示X线透光结石。

　　泌尿、男性生殖系统肿瘤：

　　最常见的肿瘤：膀胱癌。

　　肾癌：肾实质肿瘤、肾小管上皮发生，透明细胞癌。转移：首先到肾蒂淋巴结。血尿、疼痛、肿块。血尿：肿瘤侵犯肾盂肾盏，间歇全程肉眼血尿。精索静脉曲张，左侧常见，平卧不消失。CT：重要的诊断依据：与肾囊肿、错构瘤等鉴别。根治性肾切除术，转移不是手术禁忌症，对放化疗不敏感。

　　肾母细胞瘤(肾胚胎瘤、Wilms瘤)：婴幼儿(≤5岁)最常见腹部肿瘤。上皮和间质组成的恶性混合瘤，虚弱婴幼儿腹部进行性增大肿块。

　　移行上皮肿瘤(尿路上皮肿瘤)：肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌。特点：40岁以上，全程无痛性肉眼血尿。最常见的：膀胱癌。

　　膀胱癌：病理：上皮肿瘤：移行细胞癌，非上皮肿瘤：横纹肌肉瘤(婴幼儿最常见)。好发侧壁和后壁，淋巴转移。2.细胞分化程度(Ⅰ级分化良好、 Ⅱ、Ⅲ级分化不良)。4.浸润深度：原位癌Tis;乳头状无浸润Ta;限于固有层内T1;浸润浅肌层T2;浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3;浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。(原位、无浸润、固有层、浅肌层、深肌层、前列腺)膀胱镜：明确诊断。TUR-BT：最常用的治疗手段，90%，分化好的T2。膀胱全切尿流改道：分化不好多发T1、分化不好较大T1，分化不好T2、较大T2。TUR-BT术后预防复发：膀胱灌注化。

　　肾盂输尿管癌：移行上皮癌，肾盂输尿管充盈缺损，低回声占位，膀胱镜：除外膀胱伴随肿瘤。见患侧输尿管口喷血。治疗：肾输尿管全长切除、膀胱袖状切除(输尿管口部位膀胱壁切除)。

　　前列腺癌：腺癌，主要发生在前列腺外周带，多为雄激素依赖性。前列腺特异性抗原PSA(≤4ng/ml)。确诊：B超引导下前列腺系统穿刺活检。骨转移。内分泌治疗：手术去势：睾丸切除术。雄激素受体拮抗剂。前列腺癌一般发展比较缓慢，局限性肿瘤很少在10年内引起死亡。对于偶然发现的小病灶且细胞分化好的1期癌可观察等待不予处理;对于局限于前列腺内的2期癌可行根治术;3期、4期发生转移，应以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，必要时配合抗雄性激素制剂治疗。

　　睾丸肿瘤：最常见生殖细胞肿瘤，转移：淋巴转移重要，首先到肾蒂淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。年青人，20～30岁，最常见的实性肿瘤。(无痛)睾丸肿大，有沉重感。治疗：纯精原细胞瘤：根治性睾丸切除+腹膜后放疗+化疗(有腹膜后淋巴结肿大)。非精原细胞瘤：根治性睾丸切除+腹膜后淋巴结清扫+化疗。

　　泌尿系统梗阻：良性前列腺增生，肾积水、肾萎缩、肾功能损害。

　　良性前列腺增生(BPH)：发生在前列腺移行带，早期尿频，进行性排尿困难。并发症：急、慢性尿潴留，膀胱结石，肾功能不全。鉴别诊断：前列腺癌。手术治疗：指征：长期药物治疗效果不好，残余尿多≥60ml，发生过尿潴留，反复泌尿系感染，反复血尿(除外尿路上皮肿瘤)，伴有膀胱结石。方式：TURP：经尿道前列腺电切术：首选。

　　前列腺增生症：移行区，尿道，中央区，外周区。早期夜尿多，中期进行性排尿困难，晚期尿潴留充盈性尿失禁。6.饮酒而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时急性尿潴留;7.前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。50岁α肾上腺素能受体。雄心毒、环心、丙咪嗪心。

　　泌尿系统损伤：

　　最常见的是男性尿道损伤。

　　肾损伤：闭合性为主，肾挫伤最常见，血尿，保守：绝对卧床2～4周，2～3个月不参加体力劳动。肾挫伤仅肾实质裂伤，肾部分裂伤肾被膜完整。

　　前尿道损伤：球尿道损伤最常见，骑跨伤。尿道流血、不能排尿、排尿困难。尿外渗：阴茎。试插尿管：成功，留置2周。不成功：耻骨上膀胱造瘘。不成功且血肿重：手术血肿清除，尿道端端吻合。后尿道损伤：膜尿道最常见，骨盆骨折(骨盆膜后)。尿外渗：耻骨后间隙和膀胱周围间隙。休克、不能排尿。试插尿管：成功，留置3～4周，不成功：耻骨上膀胱造瘘，尿道会师术。尿道损伤后的病理变化：损伤期、炎症期、狭窄期，都是3。

　　泌尿、男性生殖系统结核：病变在上面(肾)，症状在下面(膀胱)。1.一侧肾结核，对侧肾积水。2.肾自截。3.挛缩膀胱：膀胱容量 ≤50ml，尿频更重。慢性膀胱刺激症状：尿频最早。终末血尿。尿找结核菌阳性：重要的确诊检查。KUB+IVP：了解患肾形态和功能及对侧肾脏情况，典型表现，协助诊断并决定治疗。治疗：肾切除术：肾病变严重，广泛破坏，无功能，对侧肾功能正常。肾造瘘术：一侧肾结核无功能，对侧肾积水，尿毒症，先行积水侧肾造瘘，改善肾功，再进一步治疗。膀胱扩大术：结核治疗稳定，无肾积水、尿道狭窄、前列腺结核。

　　泌尿、男性生殖系统先天性畸形及其他疾病：

　　隐睾或睾丸下降不全：一、隐睾或睾丸下降不全：最常见男生殖系畸形1.诊断：阴囊内无睾丸。2.治疗：早发现早治疗：1岁以内激素治疗。两岁以内，手术治疗：睾丸下降固定术。发生恶变的机会大：必要时切除。二、尿道下裂：常伴阴茎向腹侧弯曲。3.治疗：学龄前，矫正弯曲、尿道成型。三、精索静脉曲张：左侧多见：①成直角注入左肾静脉;②位于乙状结肠后回流受压;③入口静脉瓣发育不全;④静脉壁平滑肌或弹力纤维薄弱。成年人要除外肾癌：平卧不消失。2.表现：隐囊坠胀，隐囊内触及迂曲扩张的静脉。体检：Valsalva试验：站立屏气。精索静脉高位结扎术。四、鞘膜积液：1.分型：睾丸鞘膜积液 (摸不到睾丸)、精索鞘膜积液(摸得到睾丸)、睾丸精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液(平卧可消失)2.诊断：阴囊肿大，透光试验阳性。交通性鞘膜积液平卧可以消失。3.治疗：鞘膜翻转术。

　　颅内压增高：颅内压正常值：成人为0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)，儿童0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。颅内占位：肿瘤、血肿、脓肿、炎性肉芽肿及寄生虫病变。(1)头痛：最常见(2)呕吐：呈喷射性(3)视神经乳头水肿(中央凹陷消失)。头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。视神经乳头水肿是诊断颅内压增高的可靠依据。急性颅内压增高时早期生命体征改变为(库欣)Cushing：以升高动脉压，并伴心律减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应叫全身血管加压反应。心跳和脉搏变慢，血压升高，脉压增大。颅高压所致颅神经麻痹是外展神经出现眼内斜视。腰穿(LP)禁忌证：① 感染。②出血性疾病③ 脑脓肿所致高颅压④后颅窝肿瘤⑤LP前应确定中线移位和实质损伤情况。⑥有视盘水肿时不作LP。慢性颅内压增高X线：颅缝增宽、脑回压迹增多加深、枕大孔扩大、蛛网膜粒压迹扩大增深。颅内压增高的处理：避免用力排便及高位灌肠。过度换气：二氧化碳分压25～30mmHg时引起血管收缩，减少脑血流量，迅速减少颅内的血流量。

　　瞳孔变化：

　　伤后一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷，脑疝;

　　伤后一侧瞳孔立即散大，直接或间接光反射消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴深昏迷与对侧偏瘫。

　　伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强直，见于脑干损伤;晚期双瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤。

　　双侧瞳孔缩小，多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经;双侧瞳孔极度缩小伴昏迷，是桥脑损伤。

　　伤后一侧瞳孔立即散大，直接对光反射消失间接对光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤。

　　脑　疝：颅内各分腔压力不均是引起脑疝的根本条件。脑疝形成原因：颅内肿瘤：幕上占位病变(颞叶肿瘤)引起小脑幕切迹疝;后颅窝占位易引起小脑扁桃体疝(枕骨大孔疝)(颞叶幕上切迹，枕后扁桃体)。硬膜、蛛网膜、软膜。硬脑膜(大脑镰：深入大脑纵裂内。小脑幕：深入大脑横裂内)。脑疝种类： (1)小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)：幕上占位病变，颞叶的沟回或海马旁回通过小脑幕切迹被推移至幕下。(2)小脑扁桃体疝(枕大孔疝)后颅窝占位病变，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。(3)大脑镰下疝(扣带回疝) 指一侧大脑半球内侧面的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位。小脑幕切迹疝：中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管受压。脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。枕骨大孔疝：压迫前方的延髓呼吸中枢，突然出现的呼吸骤停，意识障碍发生在呼吸骤停之后。

　　颅脑损伤：1.皮层2.皮下层：皮下血肿。3.帽状腱膜层：帽状腱膜下血肿。4.腱膜下层5.骨膜层：骨膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，边界跨越颅骨骨缝。骨膜下血肿:边界不跨越骨缝，早期冷敷，忌强力加压包扎。

　　颅骨损伤:

　　颅盖骨线状骨折诊断： 颅盖部的线状骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。

　　颅底骨折临床表现及处理：颅前熊猫眼。颅中面听(78)耳漏搏动性突眼。颅中窝骨折最易损伤的神经。面瘫(鼻唇沟变浅)。避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。颅后乳突皮下瘀斑Battle斑。

　　脑损伤：

　　脑震荡诊断及治疗：三无(4)神经系统检查无阳性体征。(5)脑脊液检查无红细胞。(6)CT检查颅内无异常发现。弥漫性轴索损伤的临床表现：1.长时间意识障碍，昏迷原因主要是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，往往没有广泛的脑皮层损伤。4.CT可见大脑皮质与髓质交界区、胼胝体、脑干、内囊及三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。脑挫裂伤临床表现：脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损伤，病理为软膜、血管和脑组织破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。(1)意识障碍：持续半小时以上。(4)脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。(6)CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。脑干损伤临床表现：轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。1.伤后立即昏迷2.瞳孔不等大3.眼球：双眼球固定。4.去大脑强直。

　　原发性脑干损伤：

　　颅内血肿：中间清醒，脉搏减慢，呼吸深而慢。其他都是高。Ⅲ多见。

　　颅底骨折：逐渐出现眶周或耳后乳突、枕后皮下或咽后粘膜或眼球结膜出血瘀斑;出血和脑脊液耳鼻漏;颅神经损伤;颅底线形骨折30%显影。处理：不堵不冲不腰穿，头高位，避免各种引起鼻腔内压力增高的因素，3-7天自行停止，1个月才考虑手术。

　　颅内血肿：

　　硬脑膜外血肿形成机制：硬膜外血肿多位于颅盖部。成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝。脑膜中动脉损伤最常见。

　　硬膜外血肿：多在着力点或骨折线附近，中间清醒期，占位在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形，内板下凸透镜样高密度影。硬膜下及脑内血肿：多在对冲部位，进行性意识障碍，硬膜下及脑内不规则高密度影：硬膜下血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈新月形或半月形、脑内血肿占位在脑实质内。2.慢性硬膜下血肿：伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。颅内血肿手术适应证：(1)意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。(2)(270mmH20)以上，并呈进行性升高表现。(3)有局灶性脑损害体征。(4)血肿较大(幕上>40ml，幕下>10ml)。(5)脑室、脑池明显受压，中线结构明显移位 (>1cm)。(6)在非手术治疗过程中病情恶化。

　　Glasgow昏迷评分：睁眼反应4言语反应5运动反应6.(睁眼说瞎话的运动员456号)。意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五个阶段。模糊呼之能应，浅昏迷知道疼，昏迷不知道疼。13～15分者为轻度;9～12分者为中度(猫历532);3～8分者为重度颅脑损伤。

　　颅内和椎管内血管性疾病：

　　高血压脑内血肿：(1)外侧型，位于内囊的外侧(大脑皮质下及壳核);(2)内侧型，位于内囊的内侧(丘脑、脑干);(3)小脑型，位于小脑半球。(1)外侧型及小脑型出血密切观察，手术治疗。(2)内侧型出血及病情Ⅲ级者等死。蛛网膜下腔出血：(SHA)是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形。(1)出血症状：脑膜刺激征(颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性)明显。(2)颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见。(3)偏瘫。(4)视力视野障碍：玻璃体膜下片块状出血，发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。一般不腰穿检查。脑血管造影对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。

　　BaCha足心足背，Oppen滑，Gordon捏，Conda压;霍夫阵挛病理征。脑膜刺激颈强，克尼格抬腿，布鲁斯抬头。拉塞哥坐骨N。

　　1、肱骨髁上骨折

　　肱髁上折多儿童、伸屈两型前者众。 后上前下斜折线、尺挠侧偏两端重。 侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。 牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。屈肘固定三四周，末端血运防不通。 屈型移位侧观反，手法复位亦不同。

　　2、骨折需切开复位内固定指证:

　　畸神不入关,陈手放血多

　　解释：畸形愈合,合并神经损伤,不稳定骨折,骨折断端内有软组织嵌入,关节内骨折,陈旧性骨折,手法复位失败,开放性骨折,合并血管损伤,多发性骨折.

　　3、颈椎病速记口诀

　　脊髓型

　　下肢先紧麻 走路如踩花 胸腹如束带 手麻握力差 反射均亢进 病理征有俩[Hoffmann.Babinski]

　　神经根型

　　颈臂疼、睡不成 咳嗽、喷嚏能加重 颈手活动差 压头臂从要牵拉 麻木、感觉反射要检查

　　椎动脉型

　　头痛、头晕易猝倒 肢体疼麻神智清 恶心、呕吐也常见 耳鸣、视物也不清 动脉照影诊断明

　　交感神经型

　　偏头痛、枕后痛、视物不清眼发病 面麻耳聋听力差

　　第一单元　神经病概论

　　运动系统：[运动的分类]1.随意运动主要是锥体系统的功能。2.不随意运动主要是锥体外系统与小脑系统的功能。[运动系统的组成]中枢部分 (运动皮质)传导部分(运动传导束)周围部分(效应器)。(一)中枢部分：人体各部在中央前回的代表区特点：1.交叉性;2.倒置人形，精细分野;3.躯体运动代表区范围大小与运动精细和复杂程度相关。(二)传导部分：上运动神经元起自大脑额叶中央前回巨锥体细胞(贝茨细胞)，其轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束(合称锥体束)。二者分别经过内囊后肢和膝部下行。皮质脊髓束大部分交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束，支配脊髓前角细胞。小部分纤维不交叉而直接下行，形成皮质脊髓前束，终止于脊髓前角。皮质延髓束在脑干各个脑神经运动核的平面上交叉至对侧，终止于各个脑神经运动核。除面神经核下部、舌下神经核外 (面核下，舌核外)，其他脑神经核均受双侧皮质延髓束支配。上运动神经元指中央前回运动区大锥体(Betz)细胞及其下行轴突形成的锥体束(包括皮质脊髓束和皮质延髓束)。下运动神经元指脊髓前角细胞和脑干脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路。

　　按瘫痪性质：中枢性瘫痪(痉挛性瘫痪)周围性瘫痪(弛缓性瘫痪)

　　上运动，皮质，锥体束，肌高腱亢病理阳性。

　　[运动障碍的定位诊断] (一)中枢性瘫痪：1.皮质：单瘫。当病变为刺激性时，对侧肢体相应部位出现局限性抽搐(常为阵挛性)。2.内囊：锥体束纤维在内囊部最为集中，引起对侧比较完全的偏瘫，即对侧中枢性面、舌瘫和肢体瘫痪，常合并对侧偏身感觉障碍和偏盲，称为“三偏”征。3.脑干：交叉性瘫痪。即一侧脑神经下运动神经元瘫痪和对侧肢体上运动神经元瘫痪。双侧延髓病变称真性球麻痹，有咽反射消失，舌肌萎缩、纤颤，下颌反射无改变。双侧皮质延髓束病变称假性球麻痹，特征是咽反射存在，下颌反射亢进，无舌肌萎缩及纤颤。4.脊髓：横贯性损害可累及本平面脊髓前角细胞和双侧锥体束，故高颈髓(颈1～4)病损，产生四肢上运动神经元瘫，常伴呼吸肌障碍。颈膨大(颈5～胸2)病损产生上肢下运动神经元瘫痪，下肢上运动神经元瘫痪。胸髓病损产生双下肢上运动神经元瘫痪。腰膨大病损(腰 1～骶2)产生双下肢下运动神经元瘫痪。脊髓半横断综合征(Brown-Sequard综合征)。(二)周围性瘫痪：1.脑神经核：所支配的脑神经呈下运动神经元瘫痪。2.脊髓前角：弛缓性瘫痪，瘫痪呈节段型分布，无感觉障碍。3.前根：节段型分布的弛缓性瘫痪。 4.神经丛：常引起一个肢体多数周围神经瘫痪和感觉障碍及自主神经功能障碍。5.周围神经：弛缓性瘫痪，伴有疼痛、感觉缺失与自主神经功能障碍。6.脊髓圆锥(骶3-5和尾节)：不累及锥体束，无下肢瘫痪，仅有肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，可出现分离性感觉障碍，性功能障碍和大小便功能障碍。7.马尾神经根：下肢周围性瘫痪，可为单侧或不对称，有根痛，大小便功能障碍后期出现。

　　锥体外系概念：除了锥体系以外，所有与运动有关的中枢神经系统统称为锥体外系，小脑及前庭系统也包括在内。临床上锥体外系以纹状体苍白球系统为主要组成部分。锥体外系包括基底节(豆状核及尾状核(caudate) 、丘脑底核、红核、黑质、小脑的齿状核、脑干网状结构、延髓的前庭神经核及下橄榄核等皮质下结构。【锥体外系】锥体系以外的运动传导路，协助锥体系更好地完成随意运动。特点：发生古老。多次中继，联系复杂，形成若干反馈通路。功能：调节肌张力。自动维持(调节)整体姿势(完成无意识习惯性动作)。配合锥体系，协调肌群运动，纠正随意运动的误差，确保精细动作的完。锥体外系可分为1.皮质-纹体-苍白球系2.皮质-脑桥-小脑系。临床表现：肌张力变化(增强、减低和游走性增强及减低)不自主运动(舞蹈样运动(迅速多变，没有目的，没有规律，不对称，大小运动不一样)、手足徐动症、扭转痉挛、震颤等)不自主运动的类型：肌强直：1.静止性震颤2.舞蹈样运动(迅速多变，没有目的，没有规律，不对称，大小运动不一样)3.手足徐动症(或称指划动作)4.扭转痉挛(或称变形性肌张力障碍)5.偏身投掷运动6.抽动症。

　　【小脑核】包埋在小脑髓质内的灰质核团，包括：齿状核、栓状核、球状核、顶核。

　　小脑病变最重要的症状是共济失调。小脑蚓部损害：躯干及两下肢的共济失调，病人站立不稳，行走时两脚分开较宽，摇晃不定，步态蹒跚，状如醉汉，故又称醉汉步态或共济失调性步态。小脑半球损害：病人的头及身体可偏向病侧，行走时步态不稳，易向病侧歪斜或倾倒，同侧上、下肢共济运动不协调。

　　感觉系统：所有感觉传导束皆由三级神经元组成：第一级神经元：假单极细胞。第二级神经元：脊髓或脑干。(1)痛觉、温度觉→脊髓后角细胞。 (2)粗糙触觉→脊髓后角细胞。(3)精细触觉、深感觉→延髓的薄束核与楔束核。第三级神经元：丘脑。皮肤感觉的节段性感觉支配：上肢的桡侧为颈5～7，前臂及手的尺侧为颈8及胸1，上臂内侧为胸2，乳头平面为胸4，脐平面为胸10，腹股沟平面为胸12及腰1支配。股前为腰1～3，小腿前面为腰4～5，足底、小腿及股后为骶1～2，肛周鞍区为骶3～5。髓内痛、温觉神经纤维自内向外的排列为颈、胸、腰、骶。髓内深感觉传导束的层次排列：自内向外的排列为骶、腰、胸、颈。

　　感觉障碍的定位诊断：1.周围神经损害综合征：手套2.后根损害综合征：同侧节段性感觉障碍3.灰质前连合损害综合征：对称节段性感觉障碍4. 脊髓半横断综合征：同侧深感觉，对侧浅感觉障碍5.丘脑综合征6.内囊综合征：完全性对侧。(周围手套，后根节段，联合对称，脊髓半横断同侧深对侧浅，内囊对侧全)

　　反　射：深反射：肱二头肌反射：颈髓5～6。肱三头肌反射：颈髓6～7。膝腱反射：腰髓2～4。跟腱反射：腰髓5～骶髓2。2.病理反射：中枢神经系统病变累及皮质脊髓束或皮质延髓束时才出现的异常反射。足部：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征。手部：Hoffmann征。口部：吸吮反射、掌颏反射。1.上运动神经元瘫痪及下运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。2.深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。深反射增强为上运动神经元损害的重要体征。3.病理反射是最重要的锥体束受损的体征。

　　两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥出血。

　　舌咽后1/3。

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　　第二单元　周围神经病

　　特发性面神经麻痹:周围神经系包括脑和脊髓以外的由神经细胞体和神经纤维所组成。1.面神经炎：特发性面神经麻痹，又称面神经炎或Bell麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。临床表现：表现一侧表情肌完全性瘫痪：额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，眼睑不能闭合或闭合不全，闭眼时瘫痪侧眼球向上方转动，显露白色巩膜，称Bell征;患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧;口轮匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨时漏气;颊肌瘫痪使食物易滞留于病侧齿颊之间。2.三叉神经痛：是指面部三叉神经分布区反复发作的短暂性剧痛。轻触即可诱发，称为“扳机点”。3.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病:又称吉兰-巴雷综合征(GBS)，是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。最常见为空肠弯曲菌感染，约占30%。机制是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。临床表现可有呼吸肌麻痹(呼吸肌麻痹是GBS的主要危险)。所有类型GBS均为单相病程，多于发病4周时肌力开始恢复。脑脊液检查：蛋白-细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，为本病的特征之一。Fisher综合征：被认为是GBS的变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。1.诊断：根据病前1～4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性、弛缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，常有CSF蛋白-细胞分离，早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。皮质类固醇治疗无效，并可产生不良反应。

　　第三单元　脊髓疾病

　　脊髓疾病：●后索：内→外：Sacral→Lumber→Thoracic→Cervical●侧索：外→内 S→L→T→C。临床定位意义：髓外病变：从下→上发展。髓内病变：从上→下发展。

　　急性脊髓炎：又称急性横贯性脊髓炎，是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死，导致急性横贯性脊髓损害。三大临床特点：病损水平以下的肢体瘫痪;传导束性感觉障碍;以膀胱、直肠功能障碍为主的自主神经功能障碍。病　理：胸髓(T3-5)最常见。辅助检查：1.腰穿：压颈试验通畅。压力正常，外观无色透明，细胞数、蛋白正常或轻度增高，淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。MRI典型显示病变部脊髓增粗，病变节段髓内多发片状或斑点状病灶，呈T1低信号、T2高信号，强度不均，可有融合。脊柱结核脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄及椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。脊髓压迫症：：①根痛期：神经根痛及脊膜刺激症状。②脊髓部分受压期：表现脊髓半切综合征。③完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害。3.髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外的定位诊断：(1)髓内病变：根痛少见，症状常为双侧性。感觉障碍自病变节段开始呈下行性发展(呈离心性)，常为分离性感觉障碍，有马鞍回避;括约肌功能障碍出现早且严重。椎管梗阻出现较晚，常不完全，CSF蛋白含量增加多不明显。(2)髓外硬膜内病变：神经根刺激或压迫症状出现早，且持续时间长，病程进展缓慢。脊髓损害自一侧开始，由脊髓部分压迫、脊髓半切损害逐渐发展为横贯性损害。感觉障碍自足开始呈上行性发展(呈向心性)，括约肌障碍出现较晚，椎管梗阻较早而完全，CSF蛋白明显增高。MRI可清晰显示占位性病变部位及大小。(3)髓外硬膜外病变：可有神经根刺激症状，但更多见局部脊膜刺激症状。脊髓压迫性损害症状出现较晚。感觉障碍亦呈上行性发展(呈向心性)，括约肌障碍出现较晚，CSF蛋白增高不明显。 4.定性诊断：一般髓内或髓外硬膜内病变以肿瘤最常见。髓外硬膜外压迫多为椎间盘脱出症;急性压迫多为外伤、硬膜外脓肿。外伤性硬膜外血肿症状、体征进展迅速，脓肿常伴有炎症特征;转移瘤发展较快，根痛及骨质破坏明显。

　　第四单元　脑血管疾病

　　左、右颈内动脉和椎动脉。Willis环。脑血管病分类：缺血和出血。

　　1.短暂性脑缺血发作：(TIA)是由于局部脑组织一过性血液供应障碍而引起局灶性神经功能缺损。症状在24小时内完全恢复，但可反复发作。临床表现(颈内动脉系统、椎基底动脉系统)：1.颈内动脉系统TIA：(1)常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。(2)特征性症状：①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍)和Homer征交叉瘫(病变侧Horner征、对侧偏瘫)。②主侧半球受累可出现失语症。2.椎-基底动脉系统 TIA：(1)常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣。(2)特征性症状：①跌倒发作：下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失。②短暂性全面性遗忘症 (TGA)：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力。③双眼视力障碍发作：引起暂时性皮质盲。已明确指出不属于TIA的症状有：(1)不伴有后循环 (椎-基底动脉系)障碍其他体征的意识丧失。(2)强直性及/或阵挛性痉挛发作。(3)躯体多处持续进展性症状。(4)闪光暗点。鉴别：1.部分性癫痫：肢体抽搐，而非肢体无力。2.梅尼埃病：持续时间长，眼球震颤。治疗：积极治疗高血压，一般血压在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85 mmHg以下。

　　2.脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型。是在脑动脉