2014临床执业医师神经系统辅导资料笔记精选：颅?血肿

　　2014临床执业医师神经系统辅导资料笔记精选之颅?血肿，环球网校医学考试网搜集整理供即将参加考试的考生们参考，希望对大家有帮助。

　　按血肿的来源和部位可分：硬膜外;硬膜下;脑内;脑室内;后颅窝;多发性血肿。

　　根据伤后出现脑受压症状的时期：特急性(6h);急性(6～72h);亚急性(72h至3W);慢性(3W以上)血肿;迟发性血肿，常见于外伤24h内。

　　(一)硬脑膜外血肿

　　1.概述

　　占颅内血肿55%～89%。急性86.2%，亚急性10.3%，慢性3.5%。多合并颅骨骨折，额颞、颞顶部多见。

　　2.原因

　　硬脑膜中动脉撕裂，85%;静脉窦撕裂;板障静脉出血;脑膜中静脉、后动脉。

　　3.临床表现

　　意识障碍　①昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期”。②无中间清醒期，可有“意识好转期”，也可为持续进行性加重的意识障碍。③早期无意识障碍，血肿致意识障碍。

　　头痛、恶心、呕吐等。

　　局灶体征　锥体束征。

　　脑疝体征

　　生命体征

　　CT检查颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影

　　4.治疗　急性首选开颅手术，清除血肿的同时止血。亚急性或慢性血肿可选择开颅或钻孔清除的方法。

　　5.预后与治疗　是否及时相关，5%～28%死亡率

　　(二)急性和亚急性硬膜下血肿

　　约占颅内血肿50%

　　1.出血来源

　　复杂型硬膜下血肿　多见，脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂，由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。

　　单纯型硬膜下血肿　少见，桥静脉撕裂，出血多数积聚于大脑半球凸面，也可能主要流向纵裂。

　　2.临床表现

　　意识水平逐渐下降，或原发昏迷程度逐渐加深，也有中间清醒期或意识好转期表现。

　　头痛逐渐加剧伴频繁呕吐、血压上升、脉搏减慢。

　　逐渐出现新的局灶体征，或原有的局灶体征逐渐加重。

　　脑疝体征

　　3.CT检查　颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的　新月形或半月形影

　　4.手术治疗术式　包括开颅清除血肿，亚急性硬膜下血肿多采用钻孔引流

　　(三)慢性硬膜下血肿

　　1.概述

　　好发于50岁以上的老年人，可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病;可无外伤史，好发于额顶部，与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关;常见出血血管是桥静脉，多不伴颅骨骨折;早期包膜较薄，如及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈;久后，包膜可增厚、钙化或骨化。

　　2.临床表现

　　慢性颅内压增高症状　如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等;血肿压迫所致的局灶症状和体征，如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等;脑萎缩、脑供血不全症状，如智力障碍、精神失常和记忆力减退等;昏迷。

　　3.诊断

　　易误诊，中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能。

　　CT扫描颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度。

　　MRI：T2呈高信号、T1高→低。

　　4.治疗

　　颅骨钻孔引流是首选的治疗方法。引流失败或血肿机化者，可考虑开颅手术包膜和机化的结缔组织

　　(四)脑内血肿

　　1.概念　脑实质内血肿直径3┩以上，血肿量大于10ml，占颅内血肿5%。

　　2.部位及原因

　　浅部血肿均来自脑挫裂伤灶，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。

　　深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。

　　3.临床表现　以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似，可能有中间清醒期。

　　CT检查　在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。

　　(五)脑室内出血与血肿

　　1.病因

　　多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或室管膜下静脉破裂出血。出血量小者，因有脑脊液的稀释作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血肿。

　　2.临床表现

　　原发性脑损伤、脑水肿及颅内血肿的临床表现。可发生脑积水，引起急性颅内压增高。脑室受血液刺激可引起高热等反应。一般缺乏局灶症状或体征。

　　3.CT检查　如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影，有助于确诊。

　　4.治疗　必要时钻孔脑室引流

　　(六)迟发性外伤性颅内血肿

　　1.概念　指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，见于各种外伤性颅内血肿。

　　2.形成机制　可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。

　　3.临床表现　伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现。

　　4.确诊　须依靠多次CT检查的对比，迟发性血肿常见于伤后24h内，而6h内的发生率较高，24h后较少。

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