临床执业医师考试实践技能：常见症状问诊内容与技巧

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　　临床执业医师考试实践技能病史采集部分常见症状问诊内容与技巧，环球网校医学考试网搜集整理供考生们参考，希望大家顺利通过今年临床执业医师考试。

　　一、发 热

　　问诊要点：

　　1.发病时间、季节。发病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇或持续)、诱因等。

　　2.有无畏寒、大汗或盗汗。

　　3.询问多系统症状。是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、呕吐、黄疸;尿频、尿急、尿痛;皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛;昏迷等。

　　4.患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

　　5.治疗经过(药物、剂量、病程)。特别要对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心苷进行合理评估。

　　6.传染病接触史、疫水水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。

　　二、咳嗽、咳痰

　　问诊要点：

　　1.疾病的发生时间、年龄、性别。

　　2.咳嗽的程度与音色。

　　3.咳痰的性质与痰液的量。

　　4.伴随症状。是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咯血及进行性体重下降等。

　　三、水 肿

　　问诊要点：

　　1.水肿出现的时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)，是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。

　　2.询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咯血;头痛、头晕、胸痛;腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。

　　3.询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。

　　四、咯 血

　　问诊要点：

　　1.询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咯血还是呕血。

　　2.仔细询问发病年龄及咯血性状，以分析咯血的病因。

　　3.询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等;伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。

　　4.须问清有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史(肺寄生虫病)及月经史(子宫内膜异位症所致的咯血)等。

　　五、胸 痛

　　问诊要点：

　　1.询问发病年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。

　　2.询问胸痛发生的部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。

　　3.胸痛伴随症状。询问是否伴有咳嗽、咳痰、发热(见于气管、支气管和肺部疾病)，伴呼吸困难(提示病变范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等)，伴咯血(见于肺栓塞、支气管肺癌)，伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克(见于心肌梗死、夹层动脉瘤等)，伴吞咽困难多为食管疾病(反流性食管炎等)。

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　　六、呼吸困难

　　问诊要点：

　　1.呼吸困难发生的诱因，包括引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病，肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄人史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。

　　2.询问呼吸困难发生的快与慢，其病是突然发生还是缓慢发生，是渐进发生还是有明显的时间性。

　　3.询问呼吸困难与活动、体位的关系(如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，休息减轻，卧位时加重，坐位时减轻)。

　　4.呼吸困难伴随症状，如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等(发作性呼吸困难伴哮鸣音，多见于支气管哮喘、心源性哮喘;突发性呼吸困难多见于急性喉头水肿、气管异物、自发性气胸、大面积肺栓塞;伴发热多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎及急性心包炎时;伴一侧胸痛见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死;伴咳嗽、咳痰见于慢支、肺气肿并发肺部感染、肺脓肿;伴咳大量泡沫痰可见于有机磷杀虫药中毒;伴咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭;伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、休克型肺炎等)。

　　七、心 悸

　　问诊要点：

　　1.询问心悸发作的诱因、时间、频率、病程长短。

　　2.询问有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。

　　3.询问有无心脏病、内分泌性疾病、贫血性疾病等。

　　4.了解有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。

　　八、腹 痛

　　问诊要点：

　　1.腹痛与年龄，性别、职业的关系。如：幼儿腹痛的原因有先天性畸形、肠套叠、蛔虫病;青壮年腹痛以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡多见;中、老年腹痛以胆囊炎、胆结石、恶性肿瘤、心血管疾病多见;育龄妇女腹痛应考虑宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转;有长期铅接触史者腹痛，应考虑铅中毒。

　　2.腹痛起病急、缓及诱发因素。询问起病前有无饮食、外科手术等诱因、加重和缓解的因素;是否有进食油腻食物(诱发胆囊炎、胆石症发作)史、暴饮暴食史(常诱发急性胰腺炎)。

　　3.询问腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解疾病的部位和性质。

　　4.询问腹痛的性质和严重程度。腹痛的性质(和病变性质密切相关)，是否为烧灼样痛(多与化学性刺激有关)、绞痛(多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起)、持续性钝痛(多为实质脏器牵拉或腹膜外刺激引起)、剧烈刀割样疼痛(多为脏器穿孔或严重炎症所致)。

　　5.腹痛的时间。特别是与进食、活动、体位的密切关系。

　　6.腹痛的伴随症状。询问是否伴有发热、寒战(多为感染性炎症)、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻(食管、胃肠病变)，是否伴血尿(尿路结石)。

　　7.询问有无相关疾病史。

　　九、呕 血

　　问诊要点：

　　1.询问既往有否上腹不适、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史(特别是非甾体类抗炎药)，要问清剂量及反应。

　　2.通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咯血，确定为出血。

　　3.询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。

　　4.询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度(鲜红、暗红、咖啡样及血中混有食物)。

　　5.伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。

　　6.询问患者的一般情况。有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。

　　十、便 血

　　问诊要点：

　　1.询问便血的病因和诱因。病程中有否饮食不洁、进食生冷、辛辣刺激性食物史，有否服药(特别是非甾体类抗炎药物)史，是否集体发病;便血的颜色、便血与排便的关系(可推测出血的部位、速度和出血的病因)。

　　2.询问便血量。与估计呕血量一样，估计便血量要注意粪便量的影响，并需结合病人的全身反应才能较准确估计失血量。

　　3.伴随症状。如伴腹痛、里急后重(提示肠道炎症)，伴腹部包块、梗阻(腹部肿瘤)，伴全身出血(凝血机制障碍)。

　　4.询问患者的一般情况变化。详见“呕血”的相关内容，可帮助判断有效循环血容量丢失情况。

　　5.询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。

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