2017全国执业药师资格考试药学专业知识二复习要点第五章

　　《药学专业知识(二)》(以下简称药二)命题充分体现了“以药学知识为基础，以临床应用为技能，以综合知识为能力，以药事法规为保障”的命题思路和导向，越来越强调对知识的综合应用。下面环球网校分享2017全国执业药师资格考试药学专业知识二复习要点第五章循环系统疾病用药帮助执业药师考生备考复习。

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　　第五章　循环系统疾病用药

　　1.抗心力衰竭药

　　2.抗心律失常药

　　3.抗心绞痛药

　　4.抗高血压药

　　5.调血脂药

　　第一节　抗心力衰竭药

　　主要药物：

　　(1)强心苷类——减轻症状和改善心功能。

　　(2)利尿剂。

　　(3)醛固酮受体阻断剂——螺内酯。

　　(4)β受体阻断剂——第二节。

　　(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，显著降低死亡率——第四节。

　　(6)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)，与ACEI相近——用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四节。

　　第一亚类　强心苷类正性肌力药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制——抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。

　　强心苷正性肌力作用的机制：

　　①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵;

　　②Na+-Ca2+双向交换机制。

　　最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。

　　不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。

　　可缓解症状、改善临床状态;

　　不足——不能减少远期死亡率和改善预后。

　　(1)地高辛

　　(2)甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性高。

　　(3)去乙酰毛花苷(西地兰D)：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效。

　　(4)毛花苷丙(西地兰C)：速效。

　　(5)洋地黄毒苷：长效。经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全者。体内消除缓慢，有蓄积性。

　　(6)毒毛花苷K：速效。以原形经肾脏排出，蓄积性低。

　　临床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。

　　1.地高辛——口服

　　唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。

　　更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

　　急性心力衰竭

　　——并非地高辛的应用指征;

　　应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。

　　2.注射液——毛花苷丙

　　增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。

　　适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率。

　　(二)典型不良反应

　　洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。

　　治疗量约为中毒量的1/2，最小中毒量为最小致死量的1/2——即使轻微的血药浓度变化，也会产生很严重的结果。

　　不良反应(中毒症状，极其重要!)：

　　1.胃肠道症状——洋地黄中毒的信号，表现为：厌食、恶心、呕吐或腹痛。

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　　2.心血管系统——(1)心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速;(2)加重心力衰竭。

　　3.神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。

　　4.感官系统——色觉异常(红-绿、蓝-黄辨认异常)。

　　【洋地黄类药物——不良反应】

　　不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。

　　红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。

　　(三)禁忌证：

　　1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。

　　2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。

　　3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。

　　4.室速、室颤。

　　5.急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者。

　　简记——除了心衰伴有房颤、房扑之外。

　　(四)药物相互作用——跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。

　　1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%～100%。处理——剂量应减半。

　　2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症，增加洋地黄中毒的危险。

　　3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。

　　二、用药监护

　　(一)药物的选择和患者用药的依从性

　　(1)严格审核剂量。

　　(2)2周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和中毒。

　　(3)毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常;近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用。

　　(二)关注患者中毒的易感因素

　　(1)肾功能损害;肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛;老年患者。

　　(2)电解质紊乱——尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险——心律失常。

　　(3)甲状腺功能减退者。

　　(三)监护临床中毒的症状

　　(四)辨证对待治疗药物浓度监测

　　(1)不能仅凭药物监测来调整剂量。血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml相对安全。

　　(2)不能单凭药物浓度来判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黄后观察。

　　三、主要药品

　　1.地高辛

　　【适应证】

　　①急、慢性心力衰竭;

　　②控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。

　　【注意事项】

　　(1)定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能。

　　(2)不能与含钙注射液合用。

　　(3)如漏服，尽快服药弥补;如漏服时间超过12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。

　　2.去乙酰毛花苷

　　【适应证】

　　急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。

　　第二亚类　非强心苷类正性肌力药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.β受体激动剂

　　(1)多巴胺——急性心衰，以及各种原因引起的休克;

　　(2)多巴酚丁胺——多巴胺无效者。

　　二者半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。

　　2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农。

　　仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。

　　机制——提高心肌细胞内环磷腺苷(cAMP)水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。

　　(二)典型不良反应

　　1.β受体激动剂

　　常见——胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力。

　　长期用于周围血管病患者——手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂

　　米力农较氨力农少见，主要可致：

　　①心律失常

　　②血小板减少

　　(三)禁忌证

　　1.β受体激动剂

　　多巴胺禁用于：

　　(1)快速型心律失常者。

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　　(2)环丙烷麻醉者——室性心律失常发生的可能性增加。

　　(3)嗜铬细胞瘤患者。

　　多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，禁用于：

　　(1)严重低血压。

　　(2)严重失代偿性循环血容量减少。

　　(3)室上性心动过速和室壁瘤。

　　(4)严重肾功能不全。

　　(5)急性心肌梗死急性期。

　　(6)严重的阻塞性心瓣膜病。

　　(7)梗阻性肥厚型心肌病。

　　(四)药物相互作用

　　磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。

　　二、用药监护

　　(一)多巴胺

　　(1)应用前须先纠正低血容量;

　　(2)休克纠正后应减慢滴速;突然停药可发生严重低血压，故应逐渐递减。

　　(3)有强烈的血管收缩作用，输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死——选用粗大的静脉(如中心静脉)给药;如已发生液体外溢：酚妥拉明。

　　(二)磷酸二酯酶抑制剂

　　(1)在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。

　　(2)米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用0.9%氯化钠注射液。

　　第二节　抗心律失常药

　　I.缓慢型——阿托品、异丙肾上腺素(记忆——阿丙)。

　　II.快速型(最常见)——抗心律失常药——通过影响心肌细胞Na+，K+，Ca2+的转运，纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。

　　【补充】心脏传导通路——电路图

　　分类及代表药——重要考点

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.钠通道阻滞剂

　　(1)Ⅰa类：奎尼丁、普鲁卡因胺——广谱。

　　主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。

　　不良反应——奎尼丁晕厥、诱发扭转型室速，因此治疗宜在医院内进行。

　　【补充】奎尼丁——金鸡纳树皮中提取。

　　(2)Ⅰb类：

　　①利多卡因——仅用于室性心律失常。

　　②美西律——仅用于慢性室性心律失常(急性——利多卡因)。宜与食物同服，可减少消化道反应。

　　(3)Ⅰc类——普罗帕酮

　　适用于室上性和室性心律失常。

　　2.β受体阻断剂——唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率。

　　(1)主要用于室上性和室性心律失常。

　　①窦性心动过速：尤其伴焦虑者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受体功能亢进状态者。

　　②交感神经兴奋相关的室性心律失常

　　包括运动诱发、心肌梗死、围术期和心力衰竭相关的心律失常。

　　③室上性快速性心律失常。

　　④心房扑动和心房颤动：

　　房扑——不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。

　　房颤——转复为窦性心律。

　　⑤起搏器或植入型心律转复除颤器置入后。

　　分为：

　　①非选择性β受体阻断剂——普萘洛尔：阻断β1和β2受体。

　　②选择性β1受体阻断剂——比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔——适于肺部疾病或外周循环受损的患者(阿替、比索参加选美)。

　　③有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用——卡维地洛(慢性心衰一线药)、拉贝洛尔;

　　④激动β3受体——周围血管舒张——奈必洛尔。

　　(2)改善心脏功能和增加左心室射血分数(LVEF);适用于所有慢性收缩性心力衰竭。

　　(3)抗高血压。

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　　3.延长动作电位时程药(III类)

　　通过阻断钾通道而延长心脏动作电位时程，从而增加心肌组织的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。

　　胺碘酮——具有所有四类的活性——广谱。

　　索他洛尔——Ⅱ+Ⅲ类。

　　4.钙通道阻滞剂

　　——维拉帕米和地尔硫(艹卓)。

　　抑制钙离子内流，延长窦房结和房室结有效不应期，减慢窦房结自律性和房室结传导。

　　静注——终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速;

　　口服——减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率。

　　维拉帕米

　　【适应证】阵发性室上性心动过速，原发性高血压，心绞痛。

　　【注意事项】

　　(1)可能影响驾车和操作机械的能力。

　　(2)不能与葡萄柚汁同服。

　　最该掌握的内容【】

　　A.窦性——首选——普萘洛尔(Ⅱ类)

　　B.室上性——首选——维拉帕米(Ⅳ类)

　　C.急性室性——首选——利多卡因(Ⅰb类)

　　D.慢性室性——首选——美西律(Ⅰb类)

　　E.广谱——胺碘酮(Ⅲ类)

　　【小结——抗心律失常药：共有的特点】

　　(1)一个药物可以治疗不同的心律失常：

　　①普鲁卡因胺——属Ⅰa类，但它的活性代谢产物具Ⅲ类作用;奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ类作用;

　　②索他洛尔——既有β受体阻断(Ⅱ类)作用，又有延长Q-T间期(Ⅲ类)作用;

　　③胺碘酮——同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻断α、β受体。

　　(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc对不同的心肌细胞有不同的作用：

　　Ⅰa类——作用于心房、心室肌、浦氏纤维、窦房结、房室结、房室旁路——广谱;

　　Ⅰb类——心室肌和浦氏纤维——室性心律失常。

　　(3)有负性肌力作用(IV类)

　　维拉帕米和地尔硫(艹卓)——有器质性心脏病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜选用。

　　(4)均可引起心律失常——不良反应。

　　(二)典型不良反应

　　1.共性不良反应——心律失常：

　　(1)缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。

　　(2)折返性心律失常加重：ⅠC类风险最高。

　　(3)尖端扭转型室性心动过速：ⅠA类;Ⅲ类索他洛尔最为常见。

　　(4)血流动力学障碍。

　　2.常用药品的不良反应+禁忌症。

　　(1)美西律——Ib：

　　眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等，与食物同服可以减轻。

　　【禁忌症】Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。

　　(2)普罗帕酮——Ic：

　　眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味。

　　可致狼疮样面部皮疹和发疹性脓疱病。

　　【禁忌症】

　　①窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞;

　　②严重心力衰竭、心源性休克、严重低血压。

　　③冠心病心肌缺血、心肌梗死。

　　(3)β受体阻断剂——II：

　　①支气管痉挛，可致气道阻力增加(:β2被阻断)——危及生命。

　　②严重心动过缓和房室传导阻滞。

　　③下肢间歇性跛行、雷诺综合征。

　　④掩盖低血糖反应。

　　【禁忌症】

　　①支气管痉挛性哮喘

　　②症状性低血压

　　③心动过缓(<60次/分)或Ⅱ度以上房室传导阻滞

　　④下肢间歇性跛行——绝对禁忌证。

　　⑤心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物。

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　　【那么，问题来了】

　　支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖恶化者怎么办?

　　——选择性β1受体阻断剂。

　　比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔　　妊娠期间心房颤动——心室率时：

　　首先考虑——地高辛和维拉帕米，

　　无效——β受体阻断剂。

　　(4)胺碘酮——III。

　　①心律失常——加重房颤;快速室性心律失常。

　　②肺毒性。

　　③甲状腺功能——减退/亢进;

　　④光过敏——显著。

　　【速记】

　　胺碘酮，含碘甲状腺受伤。

　　肺中毒，房子里面不见光。

　　【禁忌症】

　　(1)甲状腺功能异常者。含碘40%，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大——妊娠期需权衡利弊。

　　(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞和Q-T间期延长者。病态窦房结综合征。

　　(5)维拉帕米和地尔硫(艹卓)——IV。

　　①心律失常——缓慢性心律失常、暂时窦性停搏

　　②血压下降

　　③负性肌力——促发充血性心力衰竭

　　④肝脏转氨酶升高

　　【禁忌症】

　　(1)病窦综合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞患者。心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征者。

　　(2)严重左心室功能不全和低血压患者。

　　二、用药监护

　　(一)依据药品的排除途径选药

　　避免药物在肝肾疾病患者中的蓄积。

　　(二)停用β受体阻断剂——反跳现象。

　　即原有症状加重或出现新的表现——亦称撤药综合征——处理：逐步缓慢停药。

　　(三)特别关照“胺碘酮”同志

　　1.剂量的个体差异——多偏向小剂量：

　　A.年龄(老年用量小)

　　B.性别(女性用量小)

　　C.体重(体重轻用量小)

　　D.疾病(重症心衰耐量小)

　　E.心律失常类型(室上速、心房颤动用量小)

　　2.高度重视“胺碘酮”同志的不良反应问题

　　(1)肺毒性——停药、糖皮质激素治疗。

　　(2)严重消化系统不良反应——肝炎和肝硬化。

　　(3)静脉推注可以诱发静脉炎，因此静脉注射最好不要超过3～4日，特别注意选用大静脉，最好是中心静脉。继以口服治疗。

　　(4)低血压和心动过缓。

　　(5)甲状腺功能异常。

　　【特别补充——奎尼丁】毒性大。

　　1.消化道反应：恶心、呕吐及腹泻。

　　2.心血管反应

　　(1)低血压。

　　(2)血管栓塞：治疗房颤——血栓脱落引起。

　　(3)心律失常：抑制心脏——心动过缓甚至停搏。

　　3.金鸡纳反应——耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清。(前后联系——抗疟疾药：奎宁)

　　4.奎尼丁晕厥——意识丧失、呼吸停止、室颤而死亡。

　　5.变态反应(过敏)——皮疹、药热、血小板减少。

　　【小结】奎尼丁的不良反应

　　奎尼丁，真要命，胃肠反应不算轻。

　　会晕厥，会过敏，还有金鸡纳反应。

　　血压下降血管堵，心脏抑制心搏停!

　　第三节　抗心绞痛药

　　心绞痛：冠状动脉粥样硬化——斑块——血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞——心肌急剧、短暂缺血。

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　　【必要补充】

　　心绞痛分类

　　①稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。

　　②不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。

　　③变异型：由冠状动脉痉挛引起。

　　①硝酸酯类;

　　②β受体阻断剂(第二节，已讲);

　　③钙通道阻滞剂。

　　第一亚类　硝酸酯类药

　　适用于各种类型心绞痛。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮(NO)，活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。

　　主要作用：

　　(1)降低心肌氧耗量。

　　(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。

　　(3)降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。

　　(4)轻微的抗血小板聚集作用。

　　常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。

　　1.硝酸甘油

　　①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。

　　②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。

　　③舌下含服吸收迅速完全。

　　2.硝酸异山梨酯——中效。

　　口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。

　　3.5-单硝酸异山梨酯

　　30～60min起效，作用持续3～6h;缓释片

　　60～90min起效，作用持续约12h。

　　在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。

　　4.亚硝酸异戊酯

　　起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。

　　【如何选择?】

　　1.硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失;硝酸异山梨酯舌下含服亦可。

　　而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量(不良反应)。

　　发作频繁者——静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。

　　2.硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。

　　缓解期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。

　　长期抗缺血治疗——联合应用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂。

　　(二)典型不良反应

　　舒张血管——

　　1.搏动性头痛;

　　2.面部潮红或有烧灼感;

　　3.血压下降、晕厥----反射性心率加快;

　　4.血硝酸盐水平升高。

　　(三)禁忌证

　　(1)急性下壁伴右室心肌梗死—注：一般心肌梗死是适应症!

　　(2)严重低血压(收缩压<90mmHg)。

　　(3)肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。

　　(4)已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药(西地那非等)。

　　(5)颅内压增高。

　　(四)药物相互作用

　　1.与抗高血压药或扩张血管药合用——体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂——严重低血压。

　　2.与拟交感神经药(去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱)合用——降低本类药的抗心绞痛效应。

　　3.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。

　　二、用药监护

　　(一)合理使用各种剂型

　　硝酸甘油——常用片剂供舌下含服;气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。

　　长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤;透皮贴剂贴敷于皮肤。

　　(1)含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎——防止发生体位性低血压。

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　　(2)使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s。

　　(3)不应突然停止用药——避免反跳现象。

　　(二)防止耐药现象的发生——任何剂型连续使用24h都可能。克服——偏离心脏给药方法：

　　(1)舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。

　　(2)口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。

　　(3)小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效;静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。

　　【无硝酸酯覆盖的时段，怎么办?】

　　加用——β受体阻断剂、钙通道阻滞剂。

　　心绞痛一旦发作——临时舌下含服硝酸甘油。

　　三、主要药品

　　1.硝酸甘油——防治心绞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。

　　2.硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯——冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。

　　第二亚类　钙通道阻滞剂

　　最重要的一句话!

　　——变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。

　　1.选择性钙通道阻滞剂

　　①二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;

　　②非二氢吡啶类——地尔硫(艹卓)和维拉帕米。

　　2.非选择性钙通道阻滞剂

　　氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点——“开源节流”。

　　1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——改善心肌供血;

　　2.降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。

　　【临床应用】

　　1.变异型心绞痛——最有效。

　　伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌。

　　2.稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。

　　3.高血压。

　　4.外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。

　　【两个重要细节】

　　1.CCB具有很强的血管选择性——

　　硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。

　　尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。

　　补充--还有氟桂利嗪和桂利嗪(记忆：你不要莫我高贵的头!)。

　　2.抗高血压药对预防脑卒中的强度——

　　CCB>利尿剂>ACEI>ARB>β受体阻断剂。

　　(二)典型不良反应

　　1.心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭;

　　2.过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿;

　　3.反射性交感神经兴奋——心功能不全。

　　4.牙龈增生。

　　5.硝苯地平——影响驾车和操作机械。

　　【重点强调——CCB导致的水肿】

　　表现——水肿特点——晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。

　　处理——应用利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米);或联合应用ACEI。

　　(三)禁忌证

　　(1)不稳定心绞痛——?教材前后严重矛盾!

　　(2)急性心肌梗死发作4周内。

　　(3)严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。

　　(4)窦房结功能减退和房室传导阻滞者。

　　(四)药物相互作用

　　1.与β受体阻断剂合用——诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。

　　2.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。

　　3.硝苯地平不得与利福平合用——为什么?——补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。

　　二、用药监护

　　(一)选择长效或缓释制剂平稳地控制血压

　　尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。

　　(二)注意停药反应——逐渐减剂量。

　　(三)提倡有益的联合用药

　　(1)联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类 ——抗心绞痛的首选。

　　(2)CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。

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　　【联系】美满夫妻不在相同，而在互补。

　　硝酸酯类+β受体阻断药(取长补短)

　　第四节　抗高血压药

　　一线降压药(5大类)

　　1.利尿剂(第七章第一节，氢氯噻嗪等，后述)

　　2.β受体阻断剂(第三节)——XX洛尔

　　3.钙通道阻滞剂(第三节)——XX地平

　　4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)——XX普利

　　5.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)——XX沙坦

　　第一亚类　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　一、药理作用与临床评价

　　常用：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。

　　[回头再看]

　　(1)机制：

　　①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ);

　　②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。

　　扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。

　　是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。

　　(2)改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。

　　(3)扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需应用。

　　(4)缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。

　　(5)保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症——“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。

　　(6)调节血脂和清除氧自由基。

　　(二)典型不良反应

　　1.常见——长期干咳(约20%);

　　2.胸痛、上呼吸道症状(鼻炎);

　　3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;

　　4.血管神经性水肿;

　　5.味觉障碍(有金属味)。

　　6.首剂低血压反应。

　　7.补充——高血钾。

　　[马上小结----ACEI类药]

　　普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。

　　不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。

　　鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。

　　问题来了——为什么ACEI导致高血钾?

　　(三)禁忌证

　　妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。

　　血钾升高到>6.0mmol/L或者血肌酐增加>50%或高于265μmmol/L(3mg/dl)时应停用。

　　二、用药监护

　　(一)注意首剂低血压反应

　　(二)注意监护肾毒性

　　用药初始2个月血肌酐可轻度上升(升幅<30%)不需停药。如升幅>30%～50%，提示肾缺血，应停用。

　　避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。

　　(三)监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳

　　缓激肽增多——咳嗽、血管性水肿等。

　　处理——血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。

　　(四)卡托普利——定时检查全血细胞计数，防止中性粒细胞减少。

　　第二亚类　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。

　　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合——松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡

　　——平稳有效降压。

　　除了降压，ARB还可以：

　　A.逆转心肌肥厚;预防心房颤动电重构

　　B.减轻心力衰竭(用于不耐受ACEI患者)

　　C.改善高血压患者胰岛素抵抗

　　D.促进尿酸排泄

　　ARB主要作用：

　　(1)降压。

　　(2)减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。

　　(3)肾保护。

　　(4)脑血管保护。

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　　2010年中国高血压治疗指南推荐——

　　ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽——为什么?

　　【答】不影响缓激肽。

　　(二)典型不良反应

　　心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。

　　(三)禁忌证

　　双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。

　　(四)药物相互作用

　　与钾剂或留钾利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血钾增高。

　　二、用药监护

　　用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。

　　第三亚类　肾素抑制剂——阿利克仑

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　直接抑制肾素——降低肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平。

　　(二)典型不良反应

　　严重低血压、皮疹、高钾血症。

　　(三)禁忌证

　　严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。

　　二、用药监护

　　(1)宜餐前服用或进食低脂肪食物。

　　(2)对糖尿病患者，若与ACEI联合应用可致高钾血症发生率增加。

　　第四亚类　其他抗高血压药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.利血平——交感神经末梢抑制剂。

　　使交感神经末梢内囊泡内的去甲肾上腺素释放增加，又阻止其再入囊泡——逐渐减少或耗竭——冲动传导受阻——降压。

　　轻度降压，作用缓慢而持久。

　　缺点——单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。

　　与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂——轻、中度早期高血压;高血压危象。

　　2.可乐定和甲基多巴——作用于中枢神经系统。

　　激活血管运动神经中枢α2受体，减少交感神经冲动传出——降压。

　　【甲基多巴】

　　1.妊娠高血压——首选药;

　　2.不降低肾小球滤过率——特别适用于肾功能不良的高血压患者;

　　3.长期使用可逆转左心室心肌肥厚。

　　3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌。

　　①硝普钠——对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，但静脉强于动脉;

　　②肼屈嗪——仅扩张小动脉。

　　【硝普钠】用于：

　　A.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症;

　　B.高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者;

　　C.嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压;

　　D.麻醉时产生控制性低血压;

　　E.急性心力衰竭，急性肺水肿。

　　作用时间很短，必须静滴。

　　4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体。

　　使小动脉和小静脉舒张——降压。

　　减轻前列腺增生，适合老年高血压患并有前列腺增生者。

　　起效快，作用强，改善胰岛素抵抗，并能降低TC、TG与LDL-ch，升高HDL-ch，对高脂血患者有利。

　　与β受体阻断剂或利尿剂联合，用于重度顽固性高血压。

　　(二)典型不良反应

　　1.利血平作用于中枢——镇静、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。

　　2.甲基多巴——口干、便秘、发热。

　　3.可乐定——最常见：口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。

　　4.硝普钠——

　　(1)急性过量反应：血压过低——恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉。

　　(2)毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症;硫氰酸盐浓度过高——乏力、厌食等，重者可致死亡。

　　5.哌唑嗪——体位性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等。

　　[一句话总结其他降压药]

　　1.利血平——抑制交感神经末梢递质释放——不能用于溃疡患者(后述);

　　2. 可乐定和甲基多巴——激活血管运动神经中枢α2受体;甲基多巴——妊高——首选。

　　3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌——危象/急症。

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　　4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体——前列腺增生。

　　(三)禁忌证

　　1.利血平：(1)活动性胃溃疡者。溃疡性结肠炎者。(2)抑郁症(尤其是有自杀倾向者)。(3)妊娠期。

　　2.可乐定：贴片禁用于对黏合剂过敏者。

　　3.甲基多巴：(1)亚硫酸盐过敏。(2)活动性肝病(急性肝炎、活动性肝硬化)。

　　4.硝普钠：(1)代偿性高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)。(2)先天性视神经萎缩。

　　二、用药监护

　　(一)监护体位性低血压——相关药物：

　　(1)α受体阻断剂：X唑嗪、酚妥拉明。

　　(2)β受体阻断剂：XX洛尔、卡维地洛。

　　(3)血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠。

　　(4)交感神经递质耗竭剂：利血平。

　　(5)单胺氧化酶抑制剂：帕吉林。

　　[补充](6)ACEI类：XX普利

　　(二)滴注硝普钠宜监测血压和血硫氰酸盐水平

　　(1)硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕;溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。

　　(2)大量输注硝普钠期间，血中氰化物水平可能增高。

　　(3)硝普钠不可静脉注射，应缓慢静滴或使用微量输液泵。

　　(三)监护药品对性功能的影响

　　氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳痿;

　　甲基多巴——男性乳房增大;

　　利血平——停药后仍可出现阳痿、性欲减退。

　　第五节　调节血脂药

　　血脂异常俗称高脂血症——

　　补充——更全面的血脂分类

　　第一亚类　羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂

　　(他汀类)——降低LDL-ch作用最强。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA还原酶)，降低血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和载脂蛋白(Apo)B，也降低三酰甘油(TG)，轻度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。

　　还具有：

　　(1)对抗应激。

　　(2)减少心血管内皮过氧化。

　　(3)稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。

　　(4)减少脑卒中和心血管事件。

　　(5)抑制血小板聚集。

　　(6)降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。

　　——尚可用于动脉粥样硬化、急性冠脉综合征、心脑血管不良事件及脑卒中的预防。

　　【两个细节】

　　1.具有广泛的首关效应，生物利用度不高。

　　2.“6规则”----在标准剂量的基础上，剂量增加1倍，LDL-ch降幅平均仅增加6%，但不良反应增加。

　　(二)典型不良反应

　　肌毒性——肌痛、肌病、横纹肌溶解症;

　　肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。

　　胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。

　　记忆——他常吃鸡肝，容易得高脂血症。

　　(三)禁忌证

　　(1)胆汁郁积和活动性肝病、肝脏转氨酶AST及ALT持续升高者。

　　(2)妊娠期。

　　(四)药物相互作用

　　1.与红霉素类、酮康唑、环孢素增加他汀类药的代谢，使血药浓度升高，肌毒性风险增加。

　　2.与烟酸、吉非贝齐或贝特类合用，可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加。

　　二、用药监护

　　(一)严格遴选适应证——四类人群：

　　(1)确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。

　　(2)原发性LDL-ch≥4.9 mmol/L。

　　(3)40～75岁、LDL-ch1.8～4.9 mmol/L的糖尿病患者。

　　(4)10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。

　　(二)定期监测血脂和安全指标

　　肌：肌磷酸激酶(CK)大于正常值10倍以上

　　肝：(AST及ALT)大于正常值3倍以上

　　——停药。

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　　(三)联合用药时宜慎重——监测ALT、AST和CK。

　　(四)掌握适宜的服药时间

　　提倡晚间服用——肝脏合成脂肪峰期多在夜间。

　　(五)注意肝酶代谢的差异

　　普伐他汀——适用于肝、肾功能不全者。

　　三、主要药品

　　辛伐他汀

　　阿托伐他汀

　　氟伐他汀——18岁以下不推荐使用。

　　瑞舒伐他汀

　　第二亚类　贝丁酸类药

　　吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特。

　　降低TG——首选。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　侧重于TG，平均可使TG降低20～50%。而对TC仅降低6～15%,并升高HDL-ch。

　　适应证——高TG血症或以高TG高为主的混合型高脂血症。

　　(二)典型不良反应

　　1.主要——胃肠道反应。

　　2.肌痛、肌病

　　3.肝脏转氨酶AST及ALT升高

　　4.胆石症、胆囊炎

　　5.史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。

　　记忆——太贝了，吃了点鸡肝，胃肠反应，还得胆结石了!

　　(三)禁忌证

　　(1)严重肝、肾功能不全。

　　(2)胆石症及有胆囊疾病史者(可引起胆结石)。

　　(3)妊娠及哺乳期。

　　(四)药物相互作用

　　1.与他汀类、烟酸以及其他同类药合用，可增加横纹肌溶解症危险。尤其禁止吉非贝齐联合他汀治疗。

　　2.增强香豆素类抗凝血药的疗效，合用时应减少抗凝血药剂量。

　　3.经肾排泄，与免疫抑制剂(环孢素)等具肾毒性的药物合用时，可致肾功能不全。

　　二、用药监护

　　(一)监测用药的安全性

　　——监测：肝酶AST及ALT;CK。

　　(二)高三酰甘油血症的治疗原则——重要!

　　(1)TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。

　　(2)2～3个月后，若TG≥2.26mmol/L——启动药物治疗。

　　(3)LDL-ch未达标者——首选他汀类;已达标者——低HDL-ch成为次级治疗目标——首选贝丁酸类药、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸。

　　(4)伴糖尿病者——非诺贝特单药，或联合他汀。

　　(5)需要联合时——首选非诺贝特。

　　三、主要药品

　　非诺贝特

　　【适应证】高胆固醇血症(Ⅱa型)，内源性高三酰甘油血症，单纯型(Ⅳ)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。

　　【注意事项】当AST及ALT升高至正常值3倍以上，应停用。

　　苯扎贝特

　　第三亚类　烟酸类

　　属于B族维生素。

　　当用量超过作为维生素作用的剂量时——降脂。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.烟酸

　　①为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂，减少游离脂肪酸向肝内转移，而使极低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成减少;

　　②抑制肝内合成含载脂蛋白B的脂蛋白。

　　③增加VLDL-ch的清除率——降三酰甘油(TG)。

　　“较为全效” ：

　　①升高HDL-ch——最强!

　　②降低载脂蛋白LP(a)——唯一!

　　③降低TC、TG及LDL-ch。

　　【适应证】

　　(1)高脂血症辅助治疗(除Ⅰ型外)。

　　(2)烟酸缺乏症——糙皮病，等。也可用于血管扩张。

　　(3)接受肠道外营养，或因营养不良引起的体重骤减，妊娠期、哺乳期的妇女以及长期服用异烟肼者——烟酸缺乏。

　　2.阿昔莫司——烟酸衍生物。

　　作用时间较长。

　　可改善2型糖尿病患者血脂紊乱。

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　　(二)典型不良反应

　　1.强烈的扩张血管——发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红、外周水肿;

　　2.少见——肌毒性：肌痛、肌病;

　　3.心血管毒性——心动过速、心房颤动、心悸、体位性低血压。

　　4.大剂量——肝毒性：AST及ALT升高。

　　记忆——

　　烟抽多了心受伤，肌肝中毒血管张。

　　(三)禁忌证

　　严重肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血、儿童、妊娠及哺乳期。

　　(四)药物相互作用

　　(1)与抗高血压药合用——体位性低血压。

　　(2)与他汀类药合用——横纹肌溶解危险。

　　(3)与异烟肼合用——烟酸缺乏。

　　二、用药监护

　　(一)控制烟酸所致的皮肤反应

　　强烈的扩张血管作用——瘙痒、皮肤干燥、面部潮红。

　　缓解——应用小剂量缓释制剂，或服药前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。

　　(二)与他汀类药合用——监测肝功能和肌磷酸激酶。

　　(三)监控肝功能和血糖。

　　(四)监测血尿酸水平，严重痛风者禁用。

　　第四亚类　胆固醇吸收抑制剂——依折麦布

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白(NPC1L1)活性，通过肠肝循环持续作用于小肠上皮靶点，减少肠道内胆固醇吸收。

　　用于——原发性高胆固醇血症。

　　【优点】

　　1.不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类);

　　2.不影响胆汁酸分泌(如胆汁酸螯合药)、脂溶性维生素及其他固醇类物质吸收;

　　3.很少与其他药相互影响

　　良好的安全性和耐受性。

　　补充胆汁酸螯合剂--考来烯胺——阻断胆汁酸肝肠循环

　　(二)典型不良反应

　　常见——呕吐、吞咽困难、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、肝脏转氨酶AST及ALT升高;

　　少见——肝炎、肌痛、肌病、关节痛、肌磷酸激酶升高;

　　罕见——横纹肌溶解症。

　　(三)药物相互作用

　　1.与他汀类药作用机制互补，联合应用降胆固醇作用显著增强。

　　2.与非诺贝特联合，可使LDL-ch降低20%。

　　不能与葡萄柚汁合用——血药浓度升高而发生不良反应。

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