病理妊娠_2016年临床执业医师考试女性生殖系统复习笔记

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　　四、诊断停经+阴道流血+腹痛=流产辅助检查首选B型超声。

　　处理 1.先兆流产保胎，禁止性生活，黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg。 2.难免流产和不全流产两个字“清宫”(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　3.完全流产主要是看有没有排干净，有没有感染。 4.稽留流产处理较困难，处理前应查凝血功能4项，做好输血的准备

　　5.流产合并感染原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。

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　　早产

　　1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)。

　　2.病因胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等

　　二、临床表现及诊断表现和正常分娩一样，只是时间提前了。

　　处理胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。能保就保，不能保就只有生了。

　　药物治疗　多选用抑制宫缩药物，首选硫酸镁。还可以用地塞米松，促进胎肺成熟。

　　过期妊娠(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点) 妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠

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　　二、病因

　　1.雌、孕激素比例失调 2.头盆不称 3.胎儿畸形 4.遗传因素羊水过多过少跟这个没有关系。

　　病理羊水妊娠42周后羊水减少迅速，减至300ml以下;羊水粪染率明显增高。

　　诊断主要是判断胎盘功能, 胎动计数正常的每小时4-6次，每12小时大于30次，如果小于10次，说明胎儿缺氧。

　　孕妇尿雌激素/肌酐比值小于10为胎盘功能不良。

　　胎儿监护仪检测无应激试验 NST有反应提示胎儿无缺氧，宫缩应激试验CST，如出现晚期减速提示胎儿缺氧。 B超显示羊水<2cm提示胎儿有危险。

　　异位妊娠(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点) 受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，以输卵管妊娠壶腹部最常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。

　　病因输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等

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　　二、病理

　　1.输卵管妊娠的变化与结局(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　(1)输卵管妊娠破裂：多见于早期(6周)输卵管峡部妊娠(比较窄)。 (2)输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠

　　(3)继发性腹腔妊娠：(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)是妊娠掉到腹腔内种植并存活，形成继发性腹腔妊娠。

　　2.子宫的变化虽然是在其它地方妊娠，但是子宫内膜仍然会出现蜕膜反应。

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　　三、临床表现及诊断

　　1.临床表现

　　(1)停经多有6～8周停经史 (2)腹痛是输卵管妊娠的主要症状，常伴有恶心、呕吐。

　　(3)阴道流血胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状。 (4)晕厥与休克 (5)腹部包块(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　2.体征阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一，只要出现其中任何一个那就是输卵管妊娠。

　　3.诊断

　　(1)阴道后穹隆穿刺(首选)：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。

　　(2)腹腔镜检查(确诊)目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　(3)子宫内膜病理检查：见到绒毛膜就是宫内孕，没有见到绒毛膜只见到蜕膜说明宫外孕。

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　　四、治疗

　　1.期待疗法 2.化学药物治疗

　　3.手术治疗分为保守手术和根治手术，有生育要求的、年轻的一般采用保守手术。对年纪大的，没生育要求、症状很严重的，采用根治手术。

　　妊娠期高血压疾病(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　概念发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压(首次出现)、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

　　原来都有高血压的不是妊高症，那是妊娠合并高血压。

　　二、子痫前期-子痫高危因素与病因学说(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　子痫前期-子痫高危因素初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。

　　子痫前期-子痫基本病理生理变化基本病理生理变化是全身小血管痉挛

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　　四、子痫前期-子痫对母儿的影响

　　1.对孕产妇的影响可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡

　　2.对胎儿的影响胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。

　　五、分类

　　1.轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h 它脑或视觉障碍;持续性上腹不适。

　　2.重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.Og/24h，血清肌酐>106μmmol/L，血小板<100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持续性头痛或其(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　3.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

　　妊高症是一个连续的过程：一个怀孕的妇女出现了高血压、蛋白尿就是妊高症。在妊高症的基础上，出现了视力模糊，头痛呕吐，就是先兆子痫。

　　在先兆子痫的基础上再出现了手足抽搐，那就是子痫。

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　　六、诊断

　　1.首选眼底检查，视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。

　　2.肝肾功能测定：尿酸在慢性高血压患者中不升高，而在妊高症中它是升高的。尿酸升高只出在两个病，一个是妊高症，另一个是痛风。

　　治疗

　　1.休息保证充足的睡眠 2.解痉首选硫酸镁，但是硫酸镁容易中毒，所以只要在治疗过程中出现膝反射减弱或消失，就提示为硫酸镁中毒。

　　3.利尿药物脑水肿首选甘露醇，肺水肿首选速尿。 4.降压首选肼屈嗪

　　如果上面的措施都不行，那就要终止妊娠。其指征为：

　　①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者 ②子痫前期患者孕周已超过34周

　　③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 ④子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。(先要控制抽搐)(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　⑤子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠;

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　　八、HELLP综合征有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点

　　妊娠剧吐就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。

　　胎盘早剥(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　一、概念妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

　　病理胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。

　　胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。

　　三、临床表现及诊断

　　1.分度及临床表现根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。

　　(1)Ⅰ度多见于分娩期，胎盘剥离面积小。 (2)Ⅱ度胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。

　　(3)Ⅲ度胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，子宫硬如板状(只要出现这个，直接诊断胎盘早剥)。

　　2.辅助检查首选B型超声检查

　　四、并发症(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　1.DIC 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因 2.产后出血 3.急性肾衰竭 4.羊水栓塞

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　　五、处理纠正休克和及时终止妊娠

　　前置胎盘(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　概念前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。

　　是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

　　病因可能的因素有：子宫内膜病变或损伤是前置胎盘的高危因素;双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍;受精卵滋养层发育迟缓等。

　　分类(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　1.完全性前置胎盘胎盘组织完全覆盖宫颈内口。　　 2.部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

　　3.边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

　　四、临床表现及诊断

　　无痛性反复阴道流血，记住这个，它指的就是前置胎盘。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”

　　边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘介于两者之间。

　　检查首选B型超声检查(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　五、对母儿的影响

　　1.产后出血　　 2.植入胎盘 3.产褥感染 4.早产及围生儿死亡率高

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　　六、处理

　　1.期待疗法: 适用于妊娠 <34周、胎儿体重<2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇就选期待疗法

　　2.终止妊娠孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠;胎龄达孕36周以上;胎肺已成熟;胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，都要考虑终止妊娠。

　　双胎妊娠(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　一、分类 1.双卵双胎两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎 2.单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎

　　二、处理第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。

　　巨大胎儿及肩难产

　　一、概念胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。

　　诊断 1.腹部明显膨隆，子宫长度：>35cm，胎头跨耻征多为阳性。 2.B型超声检查胎头双顶径>10cm(正常的是8.5cm)

　　羊水过多

　　概念妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　病因胎儿畸形、双胎妊娠、糖尿病孕妇等都可以导致羊水过多。最常见的原因是胎儿畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。

　　三、临床表现及诊断

　　1.急性羊水过多羊水急速增多，多发生在妊娠20～24周，可以导一系列致压迫症状。

　　2.慢性羊水过多较多见，多发生在妊娠晚期，症状较缓和。

　　3.辅助检查 B型超声检查 ①测量羊水平段>7cm，诊断为羊水过多。②计算羊水指数：>18cm诊断为羊水过多。

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　　四、处理一次放羊水量不超过1500ml，避免腹内压急剧下降。

　　羊水过少(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　概念妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。

　　二、病因常见原因有：胎儿畸形(主要是肾输尿管畸形)、胎盘功能减退等

　　临床表现及诊断 B型超声检查：妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少;≤1cm为严重羊水过少。羊水指数≤8cm为可疑羊水过少;≤5cm诊断为羊水过少

　　胎儿生长受限

　　一、概念足月胎儿出生体重<2500g，(如果高于正常的上限4000g为巨大儿) 病因影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。

　　分类与临床表现

　　1.内因性均称型属于原发性，外表无营养不良表现，组织无异常。胎儿无缺氧表现。预后不良。

　　2.外因性不均称型属于继发性，容易导致新生儿脑神经受损 3.外因性均称型检查首选B超

　　死胎

　　妊娠20周后胎儿在子(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)宫内死亡称死胎 B型超声检查胎心和胎动消失死胎一经确诊，应尽早引产，不然会就容易出现DIC.

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　　胎膜早破

　　概念宫口还没有开全，胎膜就破了，为胎膜早破。

　　二、诊断孕妇突感有液体从阴道流出，一般就是胎膜早破。

　　三、对母儿的影响由于胎膜破了宫就对外界开放了，所以容易出现感染。破膜超过24小时，其感染机率为正常的10倍。

　　对胎儿的影响：常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征

　　四、处理破膜超过12小时，抗生素预防感染

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　　胎儿窘迫

　　一、病因胎儿急慢性缺氧

　　临床表现及诊断

　　(1)胎心率变化正常胎心120-160次/分，缺氧早期胎心率 >160次/分;缺氧严重时<120次/分，如果出现晚期减速，那就说明有胎儿窘迫

　　(2)胎动异常如果12小时小于10次，说明胎儿窘迫。这里要注意，缺氧早期，胎动是频繁的，缺氧加重胎动才慢慢减少。

　　羊水胎粪污染羊水污染分3度：

　　Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。 Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。 Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。

　　酸中毒胎儿头皮血pH <7.20 、P02<10mmHg提示胎儿窘迫胎儿生物物理评分：≤ 3分提示胎儿窘迫，4～7分为胎儿可疑缺氧。

　　上面四项前两项急慢性胎儿窘迫都可诊断，后三项只是诊断急性的。

　　三、处理(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　1.急性胎儿窘迫尽快终止妊娠，什么方法快用什么方法：

　　宫口未开全：胎儿缺氧严重，应立即行剖宫产宫口开全，S+3 那就用产钳助产

　　妊娠合并心脏病(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

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　　妊娠对心血管系统的影响

　　1.妊娠期总血容量于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰; 2.分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。 3.产褥期　产后3日内仍是心脏负担较重的时期

　　二、种类和对妊娠的影响(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　目前妊娠合并心脏病最常见的类型是先天性心脏病，左向右分流型(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)是最常见的先天性心脏病

　　心脏病孕妇最危险的时期妊娠32--34周，分娩期和产褥期最初3日内。

　　四、处理

　　1.防治心力衰竭早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，

　　原则是待心力衰竭控制后再行产科处理。

　　2.分娩期胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。(双胞胎的也要放沙袋)

　　妊娠合并急性病毒性肝炎(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　病毒性肝炎中以乙型肝炎最常见，重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因。这里注意是重症肝炎，妊娠合并急性病毒性肝炎的死亡率不高的。

　　一、病毒性肝炎对妊娠的影响分娩因肝脏受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率就增高。

　　二、临床表现及诊断(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　临床表现妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛，血清ALT、血清胆红素增高、尿胆红素阳性。一句话就是有肝炎的表现加上妊娠的特征

　　三、处理(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　1.妊娠期轻症肝炎处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。

　　2.妊娠期重症肝炎保肝治疗;预防及治疗肝性脑病;防治凝血功能障碍。

　　(1)保肝用高血糖素、胰岛素、葡萄糖联合应用。 (2)预防肝性脑病口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其它毒素形成。

　　(3)防治凝血障碍，补充凝血因子，产前4小时至产后12小时内不能用肝素。

　　3.妊娠期：早期患急性肝炎，(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)轻症积极治疗，继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。

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　　妊娠合并糖尿病

　　实验室检查正常人的糖尿病：空腹血糖>7mmol/L 随机血糖>11.1mmol/L

　　妊娠期：(环球网校医学考试网整理病理妊娠相关考点)

　　1.空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。

　　2.糖筛查试验：50g葡萄糖，5分钟内服完，1小时血糖≥7.8mmol/L为糖筛查阳性

　　3.葡萄糖耐量试验：空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。

　　其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

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