化脓性脑膜炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第四十二节系统复习笔记

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　　第四十二节 化脓性脑膜炎

　　【诊断】

　　1.急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征阳性。

　　2.脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞增多，

　　蛋白含量增高。

　　3.白细胞总数及中性粒细胞明显增加（环球网校分享化脓性脑膜炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第四十二节系统复习笔记）。

　　4.血培养可找到病原菌。

　　【鉴别诊断】

　　1.结核性脑膜炎。

　　2.隐球菌性脑膜炎。

　　3.病毒性脑膜炎。

　　4.Mollaret脑膜炎。

　　【进一步检查】

　　1.脑脊液检查是确诊的重要依据。

　　2.血培养 对疑似化脓性脑膜炎的病例均应做血培养，能帮助确定病原菌。

　　3.皮肤瘀点、瘀斑找菌(发现脑膜炎双球菌)。

　　4.血常规、血生化检查。

　　5.脑CT检查。

　　【治疗原则】

　　1.抗生素治疗

　　(1)用药原则 选用易通过血脑屏障的药物，用药早、剂量足和疗程够。

　　(2)病原菌不明确选用三代头孢菌素，如头孢噻肟或头孢三嗪，不理想可联合万古霉素，过敏可用氯霉素。

　　(3)病原菌明确 肺炎球菌治疗同上或用青霉素;脑膜炎球菌选用青霉素。

　　(4)抗生素疗程 脑膜炎球菌者为7天;肺炎链球菌、流感嗜血杆菌者为10～14天;若有并发症应适当延长。

　　2.肾上腺皮质激素 应用地塞米松。

　　3.治疗并发症

　　(1)硬膜下积液 少量无须处理，大量可硬膜下穿刺放液，每次不超过15ml。

　　(2)脑室管膜炎 侧脑室穿刺引流并针对病原菌注入适宜抗生素。

　　(3)脑积液手术治疗。

　　4.对症和支持治疗 监测生命体征，脱水降颅压，控制惊厥发作，维持水、电解质和酸碱平衡。

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　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，5个月，反复发热伴呕吐10天，加重2天。

　　病史：患儿于10天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无惊厥，曾查血常规WBC 14×109/L，中性粒细胞0. 82，按“上感”治疗好转，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，呕吐3次，以“发热呕吐待查”收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神委靡，二便正常，吃奶差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，出生后母乳喂养。

　　查体：T 38.6℃，P 142次/分，R 44次/分，BP 80165mmHg，体重8.0kg，身长68cm，头围42. 5cm;神清，精神差，易激惹，前囟0.8cm×0. 8cm，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，凯尔尼格征(+)，巴宾斯基征(一)。

　　化验：Hb 115g/L, WBC 28.6×109/L, PLT150×109/L;粪常规(一);腰穿，滴速60滴/分，血性微浑浊，脑脊液白细胞数362×106/L，多形核中性粒细胞占86%，生化：糖2. 4mmol/L，蛋白1. 31g/L，氯化物110mmol/L。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 化脓性脑膜炎。

　　(2)诊断依据（环球网校分享化脓性脑膜炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第四十二节系统复习笔记）

　　①起病急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

　　②精神稍差，前囟张力高，颈有抵抗，凯尔尼格征(+)。

　　③腰穿颅压增高，脑脊液常规及生化符合化脓性脑膜炎变化，血WBC数和中性粒细胞比例增高。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①病毒性脑膜炎。

　　②结核性脑膜炎。

　　③新型隐球菌性脑膜炎。

　　3.进一步检查(4分)

　　①脑脊液涂片，脑脊液培养+药敏试验。

　　②血培养、PPD、血生化。

　　③X线胸片。

　　④脑CT。

　　4.治疗原则(3分)

　　①抗感染，合理选用抗生素。

　　②糖皮质激素。

　　③对症治疗，如降低颅内压，控制高热等。

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