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脑血管疾病-2017年临床执业医师技能考试第三章第四十三节系统复习笔记

更新时间:2017-03-13 10:23:28 来源:环球网校 浏览67收藏26

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摘要   2017年临床执业医师实践技能全国考试时间为2017年6月17日-6月23日,具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。为方便考生复习,环球网校分享脑血管疾病-2017年临床执业医师技能考试第三章第

  2017年临床执业医师实践技能全国考试时间为2017年6月17日-6月23日,具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。为方便考生复习,环球网校分享“脑血管疾病-2017年临床执业医师技能考试第三章第四十三节系统复习笔记”供考生参阅,希望对备考2017年临床执业医师资格考试的考生有帮助。环球网校随时更新临床执业医师技能考试复习笔记,欢迎考生持续关注环球网校临床执业医师考试频道。

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  第四十三节 脑血管疾病

  一、短暂性脑缺血发作

  【诊断】

  1.好发年龄50~70岁中老年人,男性多于女性。

  2.发病特点 起病突然;历时短暂;24h内完全恢复,无后遗症;可反复发作。

  3.症状

  (1)颈动脉系统TIA

  ①常见症状 对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴对侧面瘫,为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮层支分水岭区缺血的表现。

  ②特征性症状 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Horner征、对侧偏瘫);主侧半球受累出现失语症(Braca失语、Wernicke失语等)。

  (2)椎-基底动脉系统TIA

  ①常见症状 中枢性眩晕、平衡失调,无耳鸣。

  ②特征性症状 跌倒发作(突然四肢失去张力而跌倒,迅速自行站起,意识清楚);短暂性全面性遗忘症(TGA)。

  【鉴别诊断】

  1.可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中 症状体征超过24h。数日至3周内完全缓解。

  2.发作性疾病 如部分性癫痫、偏头痛。

  3.梅尼埃病 发作性眩晕症状须与椎-基底动脉系统TIA相鉴别。

  4.心脏疾病 心脏疾病引起的全脑供血不足,有头昏、晕倒、意识丧失。

  5.其他 颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等。

  【进一步检查】

  1.脑电图检查。

  2.脑CT或MRI检查。

  3.TCD可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。

  4.血常规和血生化检查可发现血液成分改变。

  5.血糖、血脂检查。

  【治疗原则】

  1.病因治疗 针对病因及高危因素,如高血压、糖尿病、高脂血症等的治疗。

  2.药物治疗 预防进展或复发,防治TIA后再灌注损伤,保护脑组织。

  (1)抗血小板聚集剂 阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等。

  (2)抗凝药物 肝素,低分子肝素,华法林。

  (3)其他 扩血管药物;扩容药物;钙拮抗药(尼莫地平、西比灵);中医中药类。

  3.外科手术 颈动脉内膜切除术;血管内支架置人术。

  二、脑血栓形成

  【诊断】

  1.多静态起病,出现局灶性神经功能缺损症状超过24h。

  2.出现相应的神经系统症状,常出现偏瘫失语等。

  3.脑CT出现与症状、体征定位相符的低密度灶。

  【鉴别诊断】

  与脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变(硬膜下血肿、肿瘤、脑脓肿等)等疾病鉴别。

  【进一步检查】

  1.影像学检查 头颅CT常规检查,多数脑梗死病人发病24~48h后梗死区出现低密度灶(脑干、小脑的梗死,CT往往不能正确分辨)。头颅MRI;脑梗死数小时后,即可于梗死区发现长T1、长T2信号,对后颅凹的梗死诊断意义优于CT。

  2.DSA/MRA、CSF、TCD及颈部动脉彩超。

  3.其他检查,如血液流变学、血生化、血脂、血糖检查等。

  【治疗原则】

  1.急性期治疗原则 3~6h内溶栓,控制脑水肿,保护脑细胞;个体化治疗;防治并发症;对症支持治疗;早期康复;危险因素的预防性干预等。

  2.治疗方法

  (1)对症治疗 维持生命功能和处理并发症。

  (2)超早期溶栓治疗 静脉溶栓和动脉溶栓。

  (3)脑保护治疗 钙通道阻滞药;自由基清除剂;抗兴奋性氨基酸递质;亚低温治疗(32~34℃)。

  (4)抗凝治疗 主要用于进展型卒中,预防血栓扩展、溶栓后再闭塞。

  (5)降纤治疗 巴曲酶、降纤酶等。

  (6)抗血小板聚集治疗 阿司匹林100~300mg/d,主张晚间服药。抗凝、溶栓时不宜同用,以免增加出血危险。

  (7)卒中单元 卒中的急救、治疗、护理和康复综合治疗。

  (8)中医中药 银杏、丹参、川芎嗪、水蛭素等。

  (9)外科治疗 开颅减压术。

  (10)康复治疗 功能锻炼。

  (11)危险因素的治疗 对已确诊的脑卒中危险因素应尽早干预治疗。

  三、脑栓塞

  【诊断】

  1.多在活动中发病,发病急,数秒至数分钟达高峰。

  2.多表现为完全性卒中,意识清楚或轻度意识障碍。

  3.前循环的脑栓塞表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等。

  4.后循环的脑栓塞表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳及构音障碍等。

  5.头颅CT和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变,合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。

  6.有心源性栓子来源等。

  【鉴别诊断】

  本病应与脑血栓形成、脑出血等疾病鉴别。

  【进一步检查】

  1.头颅CT和MRI检查。

  2.ECG、心脏/颈动脉彩超可证实栓子来源。

  3.DSA、MRA、血常规等其他检查。

  4.血脂、血糖等检查。

  【治疗原则】

  1.一般治疗 与脑血栓形成相同。

  2.治疗原发病。

  3.抗凝治疗 可预防再栓塞或继发血栓形成,治疗中要定期监测凝血功能。

  4.栓子的处理 如气栓,高压氧治疗;脂肪栓,扩容药、血管扩张药;感染性栓子,予抗生素治疗。

  四、脑出血

  【诊断】

  1.一般特点 多有高血压病病史;动态起病,有突然用力或情绪激动等诱因;发病突然,迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征;可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现。

  2.不同出血部位的临床特点

  (1)基底节区出血

  ①壳核出血 出现“三偏征”,双眼凝视病灶侧,优势半球病变可有失语。

  ②丘脑出血 明显偏身感觉障碍,深感觉障碍较突出,伴有偏瘫;大量出血时中脑上视中枢受损,眼球凝视鼻尖,意识障碍较重。

  ③尾状核出血 较少见,貌似蛛网膜下腔出血。

  (2)脑叶出血 常出现头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作等。不同脑叶出现相应症状:顶叶出血最常见,出现偏身感觉障碍、空间构象障碍;额叶出血可见偏瘫、Broca失语、摸索等;颞叶出血

  可见Wernike失语、精神症状;枕叶出血出现对侧偏盲。

  (3)脑桥出血 表现突发头痛、头晕、呕吐、复视,小量出血表现交叉性瘫痪,双眼凝视瘫肢或眼肌麻痹;大量出血时可出现昏迷、四肢瘫,去大脑强直发作、疃孔变小,中枢性高热,呼吸不规则,病情危重。

  (4)小脑出血 小脑齿状核动脉破裂所致,始于一侧后枕部痛,眩晕、呕吐、眼震、同侧肢体共济失调,可因累及中脑导水管或第四脑室而出现梗阻性脑积液,累及脑干而出现脑干体征。

  (5)原发性脑室出血 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致,小量出血酷似SAH,预后好;大量出血发病急骤,迅速出现昏迷、生命体征改变,多“闪电样死亡”。

  3.辅助检查 头颅CT检查可确诊。

  【鉴别诊断】

  1.应与脑血栓形成、脑栓塞、外伤性颅内血肿、瘤卒中等疾病鉴别。

  2.突然发病并迅速出现昏迷且局灶体征不明显者,应与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳、有机磷农药等)或代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症等)相鉴别。

  【进一步检查】

  1.头颅CT检查 首选,可确定血肿部位、大小、形态周围水肿带及占位效应等。

  2.头颅MRI检查 用于脑干和小脑小量出血;DSA检查用于动脉瘤等。

  3.其他,如血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质等检查。

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  【治疗原则】

  1.内科治疗

  (1)一般治疗 卧床,静养;密切观察生命体征,保持呼吸道通畅;维持水、电解质平衡及营养支持。

  (2)调整血压 一般暂不降压。

  (3)控制脑水肿 降低颅内压可用甘露醇、利尿药(呋塞米等)、甘油类、白蛋白等。,

  (4)应用止血药 出血24h内可用立止血。

  (5)防治并发症。

  2.外科治疗。

  3.康复治疗。

  五、蛛网膜下腔出血

  【诊断】

  1.有过劳、激动、用力排便等诱因。

  2.可有头痛、眼神经麻痹、眼球活动障碍等先驱症状。

  3.突发剧烈头痛、恶心、呕吐。

  4.有脑膜刺激征,无局灶性神经缺损体征,伴或不伴意识障碍,眼底发现玻璃体膜下出血。

  5.头颅CT发现脑沟、裂、池内血样征象。

  6.腰穿示脑脊液压力明显增高,脑脊液均一血性。

  【鉴别诊断】

  1.脑出血及其他类型脑血管病。

  2.颅内感染(各种脑膜炎)表现为头痛、脑膜刺激征(+),但多有发热,脑脊液检查提示为感染,头颅CT无出血征象。

  3.瘤卒中或颅内转移瘤(包括CNS白血病)病史及影像学检查可鉴别。

  【进一步检查】

  1.头颅CT首选。

  2.腰穿脑脊液检查 是确诊蛛网膜下腔出血重要依据。

  3.DSA 可发现动脉瘤或动静脉畸形,为病因诊断提供可靠证据,并对确定手术方案有重要价值。

  4.实验室检查 血常规、血凝分析、肝功能及免疫学等检查有助于发现出血的其他原因。

  【治疗原则】

  1.治疗原则 控制继续出血;:防治继发性脑血管痉挛;去除病因;预防复发及再出血。

  2.内科处理

  (1) 一般处理 绝对卧床4~6周;应用足量镇静药、镇痛药;保持大便通畅,避免一切可引起颅内压增高的诱因;.维持水、电解质平衡;营养支持,防治并发症。

  (2)降颅内压治疗 可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油制剂等。必要时可去骨瓣减压或行侧脑室引流术。

  (3)防治再出血常用抗纤溶药,如EACA等。

  (4)防治脑血管痉挛 可用钙通道拮抗药(尼莫地平)。

  (5)脑脊液置换疗法。

  3.手术治疗 是去除病因、防止复发的有效方法。常见的手术方法有(动脉瘤)瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、血管内介入治疗(AVM)和全切除、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞及γ-刀治疗等。

  【典型例题及得分要点】

  例题1

  主诉:男,55岁,突发左侧肢体无力3天。

  病史:患者3天前晨起时发现左侧肢体无力,初能持物及勉强行走,第二天发现病情进展,以致不能行走,持物困难,无头痛及呕吐,无发热、咳嗽,无意识不清,在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。

  查体:T 36.6℃,P 82次/分,R 18次/分,BP 140/98mmHg;神志清楚,语言流利,双额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,左侧上、下肢肌力2级,肌张力增高,腱反射活跃,左侧Babin-ski征阳性,左侧偏身浅感觉减退,余查体未见异常。

  化验:Hb 115g/L,WBC 8.6×l09lL,PLT 150×l09/L;粪常规(-);尿常规(-)。

  得分要点:

  1.诊断及诊断依据(8分)

  (1)诊断

  ①脑血栓形成。

  ②高血压病(1级,极高危险组)。

  (2)诊断依据

  ①高血压病病史5年,测血压高于正常。

  ②晨起突然发病,左侧肢体无力,行走、持物困难,病情为进展性。

  ③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减弱。

  2.鉴别诊断(5分)

  ①脑出血。

  ②脑栓塞。

  ③颅内占位病变。

  3.进一步检查(4分)

  ①头颅CT或MRI。

  ②腰穿和脑脊液检查。

  ③血脂分析、血生化及心脏超声检查。

  4.早期治疗原则(3分)

  ①一般治疗,如卧床休息、通畅大便、控制血压。

  ②控制脑水肿、保护脑细胞。

  ③防治并发症。

  ④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。

  ⑤控制各种危险因素。

  例题2

  主诉:男性,60岁,突发头痛并右肢体活动不灵活2h。

  病史:患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,并含有咖啡渣样物质,不能站立、行走,右手不能持物,发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐,无肢体麻木。在家未行任何诊治,急入院。有高血压病病史3年。

  查体:T 38.5℃,P 89次/分,R 22次/分,BP 165/100mmHg;意识模糊,反应淡漠,双瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反应存在,双眼向左侧凝视,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,颈无抵抗,左肢体活动正常,右侧上肢肌力1级,下肢肌力0级,肌张力高,右下肢腱反射(+++),右侧Babinski征(+),Kernig征(-)。

  化验:Hb 120g/L, WBC 13.6×l09/L, PL-r、150×l09/L;粪常规(-);尿常规(-)。

  得分要点:

  1.诊断及诊断依据(8分)

  (1)诊断

  ①脑出血。

  ②高血压病(2级,极高危险组)。

  ③应激性溃疡。

  (2)诊断依据

  ①有高血压史,血压高。

  ②突发头痛、呕吐,小便失禁,右侧肢体活动不灵活。

  ③呕吐物为胃内容物,并含有咖啡渣样物质。

  ④意识模糊,双眼向左凝视,右侧中枢性面舌瘫、偏瘫,Babinski征(+)。

  2.鉴别诊断(5分)

  ①脑血栓形成。

  ②脑栓塞。

  ③蛛网膜下腔出血。

  ④脑瘤、脑外伤。

  3.进一步检查(4分)

  ①头颅CT(首选)。

  ②头颅MRI。

  ③腰穿脑脊液检查。

  ④血脂血糖、血生化检查。

  4.治疗原则(3分)

  ①卧床休息,保持安静,防止继续出血。

  ②积极防治脑水肿,减低颅内压。

  ③适当控制血压,改善脑循环。

  ④加强护理,防治并发症。

  ⑤禁饮食或流质饮食,应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。

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