2017临床执业医师考试第二次笔试循环系统重点

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　　第一、心力衰竭

　　最主要原因：心肌收缩力减弱;

　　最常见诱因：感染;

　　高血压：后负荷;

　　心功能分级：NYHA 分级和 Lillip 分级;

　　A：无改变无症状; B：有改变无症状;

　　C：有症状有改变; D：顽固性心力衰竭，预后较差;

　　(一)慢性心力衰竭

　　1.慢性左心衰：最早出现劳力性呼吸困难，最典型表现夜间阵发性呼吸困难;最严重表现端坐呼吸。体征：双肺底湿啰音或双肺底中小水泡音;

　　2.慢性右心衰：最早表现双下肢水肿，最典型表现肝颈静脉回流征阳性;

　　首选检查：UCG(超声心动图);BNP 血浆脑利钠肽判断心衰预后;

　　治疗：利尿、ACEI、b-受体阻滞剂;

　　洋地黄适应证：心衰+房颤，心衰+心腔扩大;

　　禁忌证：“急死肥鱼不能吃”

　　最早出现心律失常：室早，室性期前收缩;

　　洋地黄中毒：若钾低首选补钾再用苯妥英钠，若钾不低直接用苯妥英钠;

　　“比卡美”比索洛尔、美托洛尔，卡维地洛可以用于治疗心衰;

　　(二)急性左心衰

　　临床表现：急性肺水肿;咳粉红色泡沫痰;体征：双肺布满干湿啰音;

　　治疗：血压高硝普钠，血压低西地兰，血压不高不低呋塞米(速尿)。

　　第二、心律失常

　　所有心律失常首选检查方法：ECG(心电图);1 分

　　所有心律失常治疗原则：没有症状不治疗，有了症状才治疗;血压正常我用药，血压低我电击，看到偶发必观察。

　　III°房室传导阻滞：只能用人工心脏起搏器;

　　(一)房颤

　　心电图：P 波消失，出现小 f 波(350-600次/分)，心室率、心律绝对不规则;

　　治疗：转复窦律，维持窦律，控制室律，抗凝;

　　(1)如房颤 48 小时之内，按照以上四个步骤治疗;

　　转复窦律用两酮，前 3 后 4 要抗凝，胺碘酮和普罗帕酮转复窦律，有器质性心脏病绝对不用普罗帕酮;

　　控制室率用非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓;

　　抗凝：华法林，INR2-3;

　　(2)如房颤>48 小时，3 周→转复→4 周，

　　(3)持续性房颤：房颤持续 7 天;

　　(二)室上速

　　1.突发突止+心室率绝对规则，心室率 150-250 次/分(180 次/分)，窄 QRS 波，逆行 P波;

　　2.首选腺苷或维拉帕米治疗;预激引起的室上速只能选择腺苷或两酮(胺碘酮和普罗帕酮);

　　3.室上速治疗最好射频消融。

　　(三)室性心律失常：

　　有症状的室性心律失常，无论室早或是室性心动过速首选利多卡因;利多卡因无效选择胺碘酮。如有血流动力学障碍首选电复律。血压低即为血流动力学障碍。

　　1.室性心动过速

　　心电图特点：QRS 波宽大畸形，心室率 150-250 次/分，心室夺获和室性融合波;

　　治疗：

　　2.房室传导阻滞：

　　(1)I 度房室传导阻滞：PR 间期>0.2;

　　(2)II 度 I 型房室传导阻滞：PR 间期逐渐延长，QRS 波偶然脱落;

　　II 度 II 型房室传导阻滞：每3-5 个 P 波就可以出现一个 QRS 波脱落，PR 间期恒定;

　　(3)III 度房室传导阻滞：P 波与 QRS 波互不相关，大炮音;治疗：人工心脏起搏器。

　　3.室颤：原因缺血性心肌病，定点图无法辨认;

　　第三、心脏骤停

　　1.病理生理机制：室颤和室速;是心脏猝死的直接原因，心脏猝死最常见的病因是冠心

　　病。

　　2.生物学死亡：4-6 分钟，脑血流中断超过 10s 意识丧失，超过 60s 自主呼吸停止，超过 2 分钟脑水肿，超过 4-6 分钟不可逆脑损害，超过 8 分钟脑死亡。

　　3.一个人胸闷胸痛后跌倒为心脏骤停;金标准：大动脉搏动消失(颈动脉和股动脉) ，银标准：心音消失，心肺复苏成功的保证是气道保持通畅。

　　4.除颤无论几次都是 360J，如双相波为 150-200J;

　　5.心肺复苏：防止脑缺氧脑水肿前提必须维持循环功能的稳定。

　　第四、高血压

　　理想血压：120/80mmHg;

　　140、160、180

　　1级2级3级

　　1.临床表现：

　　高血压危象：包括高血压急症和高血压亚急症，舒张压≥130mmHg，头痛，视力模糊，常合并肾功能损害;

　　高血压急症：是指血压显著升高并伴有靶器官损害;

　　高血压亚急症：是指血压显著升高并不伴有把器官损害;

　　急进性高血压或恶性高血压：视物模糊+III 级眼底，视乳头水肿(IV 级眼底，为恶性高血压);

　　高血压脑病：头痛，呕吐，恶心;

　　2.高血压控制

　　(1)糖尿病、肾病患者合并高血压：如果 24 小时尿蛋白≥1g，血压控制在 125/75mmHg;如果 24 小时尿蛋白<1g，血压控制在130/80mmHg;

　　(2)老年认高血压控制在 140-150/65-90mmHg;

　　(3)药物治疗的选择：90、100、110

　　口诀：老人心衰利尿，率快绞痛洛尔，糖尿外周变心;老人喝酒加盐，冠心改道喝粥;心衰心梗糖肾，

　　3.治疗：肾实质性高血压必须限制钠盐的摄入，每日<3g;

　　肾血管型高血压:上腹部、背及肋脊角处可闻及血管杂音，禁用 ACEI 或 ARB;

　　主动脉两上肢血压不等：主动脉夹层;

　　上下肢血压不等：主动脉缩窄;

　　第五、冠心病

　　最核心：高血脂;酗酒不是主要因素;

　　体重：超过标准体重者容易并发冠心病，BMI≥24 为超重，≥28 为肥胖。

　　急性冠状动脉综合征：

　　(1)不稳定性心绞痛：ST 段不高，

　　(2)非 ST 段抬高性心肌梗死：

　　(1)和(2)统称为非 ST 段抬高性急性冠脉综合征，治疗不溶栓，或介入或肝素;

　　(3)ST 段抬高性心肌梗死：溶栓治疗。

　　(一)心绞痛

　　(1)劳力性心绞痛：分为初发型(一个月之内)、稳定型(一个月以上)、恶化劳力性心绞痛(一个月以上发作增多，病情加重);

　　(2)变异性心绞痛：暂时性 ST 段抬高，冠状动脉痉挛引起;首选钙通道阻滞剂 CCB。变异性心绞痛忌用 b-受体阻滞剂。不稳定。

　　(3)梗死后心绞痛：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛，典型表现肌钙蛋白不高。

　　稳定性心绞痛发病机制：耗氧增加;

　　不稳定性心绞痛发病机制：心肌灌注减少;

　　能够用硝酸甘油缓解的是稳定性心绞痛，不能缓解的是不稳定性心绞痛;

　　首选检查方法：ECG(心电图)。

　　稳定性与不稳定性心绞痛金标准均是冠脉造影;

　　(二)心肌梗死

　　ST 段抬高性心肌梗死：有血栓，治疗首选溶栓;无血栓，首选介入。

　　非 ST 段抬高性心肌梗死：

　　心肌梗死最突出的表现：疼痛，濒死感。

　　心肌梗死容易出现心律失常：左快右慢：左冠状动脉：快速性心律失常，右冠状动脉：

　　缓慢性心律失常;左前右下：左冠状动脉：前壁心肌梗死，右冠状动脉：下壁心肌梗死;

　　前间壁： 局限前壁： 前侧壁： 高侧壁：

　　广泛前壁：最常见的心肌梗死;

　　下壁：右心梗下壁禁用利尿剂和扩血管药物，首选补充血容量，低分子右旋糖酐;

　　心肌梗死确诊肌钙蛋白。

　　最早出现的是肌红蛋白，CK-MB 能够正确反映心肌梗死范围，峰值提前 2 小时出现提示溶栓成功(关于 CK-MB 的两个考点);

　　出现时间：

　　并发症：(1)乳头肌功能失调或断裂：又是急性二尖瓣关闭不全最常见的病因。急性二尖瓣关闭不全又称急性二尖瓣脱垂综合征。如果杂音为一过性为失调，如果杂音为永久性为断裂。

　　(2)栓塞：最常引起脑栓塞

　　(3)心室膨胀瘤：ST 段持续抬高，有反常搏动;

　　所有心肌梗死并发症的确诊均依靠 UCG(超声心动图)，治疗依靠手术;

　　溶栓：尿激酶，时间窗：12 小时，溶栓有效指标?

　　心肌梗死患者一旦发生室性期前收缩或室性心动过速立即应用利多卡因;

　　防止心肌梗死范围扩大：选用 b-受体阻滞剂;

　　非 ST 段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素;

　　(三)血脂紊乱

　　HDL 对心脏好，LDL 对心脏有危害;

　　TC(高胆固醇)和 LDL-C 增高为主：首选他汀类;

　　TG(高甘油三酯)增高为主：首选贝特类;

　　第六、心脏瓣膜病

　　所有心脏瓣膜疾病发病原因：我国风湿性心脏病，国外瓣膜退行性改变和二尖瓣脱垂;

　　所有瓣膜疾病诊断金标准：UCG(超声心动图);银标准：心脏听诊。

　　所有瓣膜疾病首选手术瓣膜置换;

　　收缩 舒张

　　二(三) 关 狭(开 )

　　↓

　　主(肺) (狭)开→关

　　(一)二尖瓣狭窄

　　最先扩大：左房，容易出现房颤，最容易堵塞脑，典型的梨形心，心腰饱满，心尖区可

　　闻及舒张期杂音，开瓣音提示瓣膜弹性良好，严重时肺动脉瓣区闻及 Graham-Steel 杂

　　音;

　　超声心动图：城墙样改变;

　　心电图：双峰 P 波;

　　最致命性并发症：右心衰竭;最危险脑栓塞;最少见感染性心内膜炎。

　　治疗：瓣膜置换，二尖瓣狭窄能够闻及开瓣音(弹性尚可)：首选经皮球囊瓣膜成形术;

　　(二)二尖瓣关闭不全

　　急性二尖瓣关闭不全：乳头肌功能失调或断裂咳粉红色泡沫痰;心尖区收缩期杂音;治疗：瓣膜置换;

　　(三)主动脉瓣狭窄

　　三联征：心绞痛，晕厥，呼吸困难;症状、体征和听诊和肥厚性梗阻性心肌病完全相同;

　　左缘第 3 肋和胸骨右缘第 2 肋收缩期杂音，40岁以上肥厚性心肌病，40 岁以上主动脉瓣狭窄。

　　平均压力差：中度：25-40mmHg，严重时>40mmHg;

　　主动脉瓣狭窄的患者禁用血管扩张剂尤其是 ACEI(能导致致命性低血压);

　　(四)主动脉瓣关闭不全

　　胸骨左缘第 2 肋和胸骨左缘第 3 肋舒张期杂音，主动脉瓣反流时在心尖部可闻及柔和的舒张中期的 Austin-Flint 杂音;

　　第七、感染性心内膜炎

　　左脑右肺;

　　(一)急性感染性心内膜炎:金葡菌，首选萘夫青霉素(萘夫西林);

　　周围体征：三死：见鬼死 Janeway 损害，熬死 Osler 结节，裸死 Roth 斑

　　(二)亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌：首选青霉素，无效首选万古霉素，疗程

　　4-6 周。

　　确诊金标准血培养，共采血 3 次(重复采血 3 次)，用药之后3 小时检查;银标准：UCG(赘生物≥10mm、心内膜炎合并房室传导阻滞、真菌性心内膜炎，首选手术)

　　第八、心肌疾病

　　(一)扩张性心肌病

　　题眼：30 岁左右男轻人出现心衰;

　　超声心动图：典型特点一大(心腔大)、二薄(室间隔和室壁薄)、三弱(室壁搏动弱)、四小(二尖瓣口开放幅度小)，超声心动图呈钻石双峰图形。

　　首选β-受体阻滞剂，不但能控制新帅而且能延长存活时间;

　　(二)肥厚性梗阻性心肌病

　　超声心动图：SAM 现象;Brockenbrough 现象阳性;

　　β-受体阻滞剂和蹲可使杂音减弱;

　　运动和硝酸甘油可使杂音增强;

　　(三)心肌炎

　　常见致病菌：柯萨奇 B 组病毒;

　　题眼：发热感冒后出现心脏杂音即可诊断病毒性心肌炎，原来有心脏杂音，因为拔牙等

　　感染出现发热即可诊断为感染性心内膜炎。青少年感冒后心悸为病毒性心肌炎;

　　CK-MB 增高(与非 ST 段抬高性心肌梗死相同);

　　确诊首选血培养;

　　第九、急性心包炎

　　在我国最常见原因：柯萨奇 A 组病毒;心包疼渗出紧，体征：心包摩擦音，呈抓刮样。

　　渗出型心包炎：心音遥远，Ewat 征，奇脉;

　　确诊：UCG(金标准)，银标准：心电图(ST 段弓背向下抬高，心电图凹面向上);

　　第十、休克

　　中度休克脉搏、收缩压、失血量 20%-40%(800-1600ml);

　　尿量<30ml/h、比重增加表明血容量不足;

　　血压正常、尿少、比重低表明急性肾衰;

　　当尿量维持在 30ml/h 以上时，说明休克以纠正;

　　PCWP 正常值 6-15mmHg，>18mmHg见于心源性休克。

　　心脏指数(CI)正常值：2.5-3.5L/(min.m);

　　动脉血乳酸盐：1-1.5mmol/L，反应休克预后;

　　(一)低血容量休克

　　1.中心静脉压与补液的关系

　　口诀：常压 CVP，高缩低就低;低压 CVP，高高衰低低，正常衰或低;

　　2.首选平衡盐溶液;

　　(二)感染性休克

　　快(早期用)、大(用量大 10-20 倍)、撤(撤离不超过 48 小时);

　　治疗首选肾上腺素;

　　第十一、周围血管疾病

　　1.看到足背动脉减弱或消失：就是动脉血管性疾病;

　　2.动脉血管性疾病会出现 Buerger 试验阳性;

　　动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎

　　发病年龄 >45岁 <45岁

　　三高 常见 常无，吸烟

　　受累血管 大中动脉 中小动脉，由远及近

　　“老人三高二扭曲，年轻吸烟而光滑”，治疗扩血管、抗血小板聚集;

　　(三)单纯性下肢静脉曲张：静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉压力升高;

　　大隐静脉瓣膜功能试验：Trendelenburg 试验，交通静脉瓣膜关闭不全;松开止血带

　　深静脉通畅试验：Perthes 试验，提示深静脉不通畅;

　　交通静脉瓣膜功能试验：Pratt 试验，提示有功能不全的交通静脉;未松开止血带(绷带)

　　(四)下肢深静脉血栓 1 分

　　年龄是下肢深静脉血栓的独立危险因素;

　　中央型：髂窝股三角区疼痛，

　　周围型：小腿剧痛，Homans 征阳性

　　混合型：股白肿、股青肿

　　溶栓时间窗：72 小时;手术取栓不超过 48 小时。栓子脱落到肺绝对不能超过 14 天;

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