2021年临床执业医师实践技能考试病例分析：结核性心包炎

案例：男，28岁。发热伴咳嗽,活动后气短3个月, 加重1周。

患者3个月前无诱因出现午后潮热,体温38*C，伴咳嗽,咳少量白痰及血丝，当地医院按“上感”治疗,咳嗽未见好转，体温波动在37.3°C-37.8*C ,咳嗽逐渐加重，干咳为主,偶有痰中带血丝,伴活动后气短、乏力, 且进行性加重。1周来不能平卧,无腹胀、腹痛。发病以来精神差，食欲欠佳,大便正常,尿量减少，体重下降3kg。既往无肝病病史，无高血压、 心脏病、风湿兔疫性疾病病史,无烟酒嗜好。家族史无特殊。

查体: T37.5°C , P116次/分，R22次/分, BP96/70mmHg。半卧位,口唇无发绀。颈静脉怒张。双肺未闻及干湿性嘜音。心尖搏动不能触及,心界向两侧扩大,心率116次/分,律齐,心音低而遥远,未闻及心脏杂音。腹平软,肝肋下2cm、吸气时脉搏减弱。

胸部X线片:左上肺可见小片状及斑点状阴影，心影明显向两侧扩大。

评分标准总分22分

一、初步诊断( 4分)

1.结核性心包炎。( 2分)

心包积液(大量)。(1分 )

②亚急性心脏压塞。( 0.5分)

2.肺结核。( 0.5分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)

1.结核性心包炎，心包积液(大量)，亚急性心脏压塞

①有肺结核感染表现，午后潮热、干咳、盗汗、体重下降等。(0.5分)

②活动后气短进行性加重，不能平卧。(0.5分)

③大量心包积液的体征(颈静脉怒张、心界向两侧扩大、心音低而遥远、肝大、奇脉)，双下肢轻度凹陷性水肿。(1分)

④亚急性心脏压塞(血压低，颈静脉怒张、心音遥远)。(0.5分)

⑤胸部X线片提示心影向双侧扩大。(0.5分)

2.肺结核

①青年男性，有午后潮热、盗汗、干咳、痰中带血、乏力等肺结核表现。(1分)

②胸部X线片符合肺结核改变。(1分)

三、鉴别诊断(3分)

1.扩张型心肌病。(1分)

2.病毒性心肌炎。(1分)

3.心力衰竭。(0.5分)

4.其他病因所致心包积液(如非特异性心包炎、恶性肿瘤等)。(答出其中1项即得0.5分)

四、进一步检查(5分)

1.痰病原学检查(涂片抗酸染色、细菌培养+药敏)。必要时进行支气管镜检查。(1分)

2.PPD试验、结核抗体。(1分)

3.超声心动图。(1分)

4.心包穿刺液常规、生化、ADA、细胞及病原学检查。(1分)

5.血电解质，肝、肾功能，ESR。(1分)

6.胸部CT。(1分)

五、治疗原则(5分)

1.休息，加强营养，支持治疗。(1分)

2.心包穿刺引流。(2分)

3.抗结核治疗(早期、规律、全程、适量、联合)。(仅答“抗结核治疗”得1分)(2分)

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