临床执业医师考试复习资料:糖尿病(1)

　　临床执业医师考试复习资料:糖尿病(1)

　　概述

　　糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由于胰岛素分泌或作用缺陷引起的以高血糖为主要特征的代谢疾病群，伴有碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常，严重时常导致酸碱平衡失常。临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命，常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等。本病使患者生活质量下降，寿限缩短，病死率增高，因此应积极防治。

　　流行病学 环 球 网校

　　据世界卫生组织估计，全球目前大约有1.5亿糖尿病患者，到2025年将增加一倍。我国首次糖尿病调查于1978～1979年在上海10万人口中发现患病率为10.12‰，1980～1981年在全国14省市30万人口中患病率为6.09‰(标化患病率6.74‰)，当时我国约有700万糖尿病患者。本病多见于中老年，患病率随年龄而增长，自45岁后明显上升，至60岁达高峰。国内各地区患病率相差悬殊，以宁夏最高(10.94‰)、北京次之，贵州最低(1.51‰)。职业方面，干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较高，农民最低，脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民高于农村中人。体重超重者(体重质量指BMI≥24)者患病率3倍于体重正常者。民族方面以回族最高，汉族次之，少数民族与汉族相仿。我国糖尿病绝大多数属Ⅱ型(NIDDM)，上海10万人中20岁以下者仅1人(0.09‰)，IDDM的确切患病率据上医大儿童医院调查研究80～91年及89～93年期间分别为万分之0.61和0.83.1994～1995年在全国约25万人口中(>25岁)，又进行了一次调查，发现糖尿病和IGT各占2.5%，患病数较15年前增长了三倍多，其主要原因是生活水平提高，生活方式现代化，体力活动减少，营养过剩。

　　分型

　　(一)糖尿病　各型特点如下：

　　1.胰岛素依赖型(IDDM，Ⅰ型)

　　其特征为：①起病较急;②典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病;③血浆胰岛素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线;④必须依赖胰岛素治疗为主，一旦骤停即发生酮症酸中毒，威胁生命;⑤遗传为重要诱因，表现于第6对染色体上HLA某些抗原的阳性率增减;⑥胰岛细胞抗体(ICA)常阳性，尤其在初发病2～3年内。有时在发病前数年常已呈阳性反应。近年来研究表明在Ⅰ型患者的鉴定中，谷氨酸脱羧酶抗体(抗GAD)阳性反应较ICA更有意义，尤其在病程较久，发展较慢的患者。

　　2.非胰岛素依赖型(NIDDM，Ⅱ型)  环 球 网校

　　其特征为：①起病较慢;②典型病例见于成人中老年，偶见于幼儿;③血浆胰岛素水平仅相对性降低，且在糖刺激后呈延迟释放，有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高，糖刺激后胰岛素亦高于正常人，但比相同体重的非糖尿病肥胖者为低;④遗传因素亦为重要诱因，但HLA属阴性;⑤ICA呈阴性;⑥胰岛素效应往往甚差;⑦单用口服抗糖尿病药物，一般可以控制血糖。根据体重又可分为不胖和肥胖两型。在不胖的NIDDM中，实际上尚包括一些自身免疫病变进行甚慢的Ⅰ型患者，其初期临床表现酷似NIDDM而按MIDDM处理，久后终于逐步充分表现出Ⅰ型的特点，必须应用胰岛素才能免于发生酮症酸中毒，故在确诊时，年龄往往较大，抗GAD阳性结果明显高于NIDDM，76%：12%.可称之谓成从迟发自身免疫型糖尿病(LADA)，有人也称1.5型糖尿病。晚近国内外报道的线粒体基因突变糖尿病，由于其临床特点呈不典型NIDDM：起病早，无肥胖，病程中常需改用胰岛素治疗和胰岛β细胞功能日益减退，同时尚伴有神经性耳聋，故很可能即属于LADA之一种。目前对线粒体糖尿病的认识正在深入中。

　　NIDDM中，尚有一类发病在25岁之前，在5年内不用胰岛素便能控制高血糖，一般不发生酮症酸中毒，称为青年人中老年型糖尿病(MODY)，多属常染色体显性遗传，其微血管并发症与一般NIDDM同样常见，但大血管并发症较少。

　　3.与营养不良有关的糖尿病其特征为：①此型大多见于亚、非、南美等第三世界发展中国家，在热带或亚热带地区，故又称热带性胰源糖尿病等，命名多种，后经WHO定名为与营养不良有关的糖尿病;②起病年龄大多为青少年(15～30岁);③形体消瘦，营养不良;④不少病例须用胰岛素治疗，有时剂量偏大;⑤但酮症不多见;⑥此型又可分下列二亚型：

　　⑴胰纤维结石型：

　　①病理上以慢性胰纤维化，胰体缩小，胰管扩大，内有钙化结石，以致外分泌与内分泌均受累;②起病于青少年，男女之比为3∶1;③以慢性反复发作性腹痛、腹泻、消化不良、营养缺乏等慢性胰病为特征;④血糖有时可很高，达400～600mg/dl(22～33mmol/L);⑤约80%须胰岛素治疗;⑥但即使停药，酮症罕见;⑦病人大多于40～50岁死亡，亦可呈各种慢性糖尿病并发症;⑧目前病因不明，有疑为多食木薯而得慢性CN中毒引起。此病又称Z型，因1955年首见于Zuidema.相似病例，我院曾见1例，有病理解剖证实。

　　⑵蛋白质缺乏型： 环 球 网校

　　此型又称J型或M型，因1955年首见于Jamaica.特征为：①起病于15～25岁的青少年;②有长期蛋白质与能量营养不良史，以致极度消瘦，BMI常<19;③血糖中度升高，须胰岛素治疗;④酮症罕见;⑤亚洲此病男女之比为2～3∶1，非洲男女相等，西印度则以女性较多;⑥病因不明，可能由于长期营养不良，β细胞数及功能低下所致，但与IDDM不同，糖刺激后仍有C肽释放。

　　4.继发性及其他

　　⑴胰源性：由于胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰岛素分泌不足。

　　⑵内分泌性：①垂体性糖尿病，由于生长激素分泌过多，见于肢端肥大症或巨人症;②类固醇性糖尿病，由于皮质醇类激素分泌过多，见于库欣病或综合征;③胰升血糖不经瘤所致的糖尿病，由于胰岛A(α)细胞瘤分泌胰升血糖素过多;④胰生长抑素瘤所致的糖尿病，由于胰岛D(δ)细胞腺瘤分泌生长抑素过多等。

　　⑶药源性及化学物性：多种药物、化学物可影响糖代谢。如利尿降压药噻嗪米、糖皮质激素、女性口服避孕药、止痛退热(阿司匹林、消炎痛等)、三环抗抑制剂中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都仅能引起糖耐量减退。

　　⑷胰岛素受体异常：又分：①受体本身缺陷有先天性脂肪营养异常症(congenital lipodystrophy)及黑棘皮病伴女性男性化;②受体抗体所致的胰岛素耐药性糖尿病。

　　⑸遗传性综合征伴糖尿病：有多种：①代谢紊乱如Ⅰ型肝糖原沉着症、急性阵发性血卟啉病、高脂血症等;②遗传性神经肌肉病如糖尿病性视神经萎缩伴尿崩症与耳聋等;③早老综合征;④继发于肥胖的葡萄糖不耐受性综合征如Prader-Willi综合征。

　　(二)葡萄糖耐量减退(impaired glucose tolerance，简称IGT)  环 球 网校

　　此组按诊断标准血糖空腹期<140mg/dl(7.8mmol/L)餐后2小时<200mg/dl(11.1mmol/L)但高于正常者，口服糖耐量试验(OGTT)曲线亦介乎糖尿病与正常高限之间。此组特征为：血糖偏高，但未达糖尿病标准，系糖尿病的候选者，可分为肥胖型和不胖型。这类对象如不及时干预约2/3可转变为糖尿病，饮食和运动干预可减少发病，故为预防发生糖尿病的重要对象之一。

　　(三)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，简称GDM)

　　此组限于妇女妊娠期发生的IGT与DM，故已知糖尿病者妊娠时不属此组。大多数病人于分娩后随访OGTT可恢复正常，仅30%以下病人于5～10年随访中转变为真正糖尿病(按WHO标准)。此组病人约见于所有孕妇的1%～2%.

　　病因和发病机制

　　1型糖尿病的病因和发病机制1型糖尿病确切的病因和发病机制尚不十分清楚。目前认为与遗传因素、环境因素及免疫机制有关。

　　一、遗传因素

　　1. 家族史1型糖尿病有家族聚集性。糖尿病遗传因素调查中发现， 1 型糖尿病病人，其父母亲患病率是 11% ，三代直系亲族遗传率为 6% .同卵双生子一致性为 54% .孪生子之一患糖尿病，另一人迟早也会患糖尿病，为一致性;如一人患糖尿病，而另一人始终不患糖尿病称为非一致性。一致性提示主要是遗传因素起作用，非一致性说明环境因素的作用更为重要。这说明 1 型糖尿病在其发病因素中，遗传因素与环境因素的作用各占 50% .

　　2. HLA 与 1 型糖尿病研究已证明某些人类白细胞抗原( HLA )与 1 型糖尿病的发生有强烈的相关性。 HLA 是人体主要组织相容性抗原系统， HLA 的基因在人类第 6 对染色体短臂上，其等位基因为共显性。已知它有 A 、 B 、 C 、 D 、 DR 等多种类型，某些疾病的发生与 HLA 的类型有关，目前的研究证明：具有 HLA-BS 、 B15 、 B18 、 DR3 、 DR4 、 DRW3 、 DRW4 类型的人易患 1 型糖尿病。因此把具有上述 HLA 类型的人称为有遗传易感性，而具有遗传易感性的人， 1 型糖尿病发病率明显增高。在我国易于患 1 型糖尿病的 HLA 类型是 DR3 、 DR4 .但是并非携带这些抗原的个体都会发生糖尿病。

　　1987 年 Todd 等发现 HLA-DQ β 链等位基因对胰岛β细胞受自身免疫损伤的易感性和抵抗性起决定的作用。 HLA-DQ β 链 51 位天门冬氨酸，等位基因 DQw3.1(DQw7)， 则具有 1 型糖尿病抵抗; 57 位，若不是天门冬氨酸，而是丙氨酸、缬氨酸或丝氨酸等，等位基因 DQw3.2 ( DQw8 )则具有 1 型糖尿病易感性。

　　除 HLA-DQ β 链 57 以外， Khalil 等还发现 HLA-DQ α链 52 位与 1 型糖尿病易感性有关。 DQ α 52 是精氨酸，则对 1 型糖尿病易感。 DQ β 链 57 非天门冬氨酸及 DQ α 52 精氨酸，同时都是纯合子，则明显易感 1 型糖尿病。

　　二、环境因素1 型糖尿病的发生常与某些感染有关或感染后随之发生，常见的病毒有柯萨奇 B 4 病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑炎心肌炎病毒等。具有糖尿病易感性的个体发生病毒感染，反复损害胰岛β细胞，病毒抗原在β细胞表面表达，引发自身免疫应答，β细胞遭受自身免疫破坏。病毒感染是少年儿童发生型糖尿病的重要环境因素。但是，并非每次病毒感染都回损害胰岛β细胞。

　　三、自身免疫1. 自身免疫性疾病有些糖尿病患者或其家族常伴有其他自身免疫性疾病存在，如恶性贫血，桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症，原发性甲状腺功能减退症、重症肌无力、原发性肾上腺皮质功能低下症、系统性红斑狼疮等。

　　2. 胰岛炎50%~70%的1型糖尿病患者有胰岛炎的改变，这种病理改变提示与自身免疫有关。可能是易感个体对环境因素，他是病毒感染刺激的反应异常，直接或间接通过自身免疫反应，引起胰岛炎，从而导致胰岛β细胞破坏，使胰岛素分泌减少，当胰岛素分泌减少到一定的程度时，导致 1 型糖尿病。

　　3. 自身抗体目前以基本明确1型糖尿病是由于免疫介导的胰岛β细胞选择性破坏所致。已证实在 1 型糖尿病发病前后及其病程中，体内可检测出多种针对β细胞的自身抗体，如胰岛细胞抗体( ICA )、胰岛素抗体( IAA )及谷氨酸脱羟酶抗体( GAD-Ab )等。

　　① 胰岛细胞抗体( ICA )： 1974 年首次发现 1 型糖尿病病人血清中存在 ICA .新发病的儿童糖尿病血液 ICA 的阳性率为 70%~80% .以后逐年下降。在 1 型糖尿病的一级亲属中阳性率为 5%~8% ，可作为预测 1 型糖尿病的一项指标。

　　② 胰岛素自身抗体( IAA )： 1963 年首次报道 1 型糖尿病病人 IAA 阳性率为 34% ，非糖尿病人仅为 4% ，新诊断的 1 型糖尿病病人中 IAA 的阳性率可达 40~50% ， IAA 也是预测 1 型糖尿病的一项指标。

　　③ 谷氨酸脱羟酶( GAD )抗体：这项指标与β细胞功能进行性损害的相关性较好。 1982 年首先发现 1 型糖尿病病人血液中有 GAD-Ab . GAD 是神经递质γ - 氨基丁酸的生物合成酶，此酶存在于大脑、胰腺、肝、肾、垂体、甲状腺、肾上腺等组织，但只有大脑也胰腺中提取的 GAD 才能与 1 型糖尿病病人的血清起反应，具有独特的免疫化学特性，在患者血液中存在在持续时间长。在新诊断的 1 型糖尿病患者中 GAD-Ab 阳性率为 75%~90% ，高于 ICA 和 IAA ，在 1 型糖尿病早期以及 LADA 可单独出现 GAD-Ab ，而 ICA 和 IAA 均为阴性，是目前认为诊断和预测 1 型糖尿病的一项较好指标。

　　目前虽然 1 型糖尿病的发病机制尚未完全阐明，但主要是与上述三方面的因素是互相关联的，这些因素间相互作用最终发生糖尿病。这三种因素是相互关联的，缺少某一因素则不易发病。往往 1 型糖尿病都具有 HLA 的优势，即具有遗传易感性，它是发生糖尿病的基础，如果缺少这一因素就不能发生糖尿病，但仅具有糖尿病的易感性还不能发病，还需要有环境因素的作用和影响，对于 1 型糖尿病来说病毒感染是重要环境因素之一，在发病系统中起到启动作用。 1 型糖尿病容易遭受病毒感染并发生自身免疫反应，这都是由遗传因素所决定的。自身免疫因素在发病过程中，最终起到使胰岛β细胞的损伤和破坏更广泛更严重的作用。但临床有些时候不能解释 1 型糖尿病的发病情况，因此确切的病因尚需今后进一步研究探索。

　　2 型糖尿病的病因和发病机制2 型糖尿病占糖尿病患病人数的 85%～90% ，它的发病机制不同于 1 型糖尿病。 2 型糖尿病有更强的遗传性和环境因素，并呈显著的异质性。目前认为发病原因是胰岛素抵抗(主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低)和胰岛素分泌不足的合并存在，其表现是不均一的，有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗，因此使得 2 型糖尿病临床表现为异质性特征，如患者的发病年龄不同，胖瘦不同，病情轻重不同，对各种治疗的反应不同。

　　一、遗传因素呈家族聚集性，2型糖尿病的家族聚集是很常见的。2型糖尿病者，其父母亲发病率是 85% ，三代直系亲属遗传率是 46% ，同卵双生子患糖尿病的一致性为 91% ，这说明 2 型糖尿病的病因中遗传因素的重要性 90% 以上，故 1 型糖尿病与 2 型糖尿病在遗传因素和环境因素二方面均有明显的不同。研究证明 2 型糖尿病与 HLA 无关。

　　二、环境因素遗传因素决定糖尿病发生的易感性。环境因素可能促进糖代谢紊乱以至糖尿病的发生，其中最主要的可能是肥胖，饮食过量，体力活动减少。

　　1. 肥胖肥胖是2型糖尿病发生与发展的一个重要环境因素。肥胖或超重的人比体重保持正常的人容易患糖尿病，这已成为公认的事实。肥胖及超重者绝大多数得的是 2 型糖尿病，它占全部 2 型糖尿病的 50%～60% 左右。据统计，肥胖者糖尿病的发生率较正常体重者高 4～10 倍，严重肥胖者可高达 20 倍以上。因为肥胖者胰岛素受体有缺陷，表现为受体数量减少或者受体与胰岛素的亲和力下降，从而影响了胰岛素的调节血糖的作用，这样就使血糖升高，发生糖尿病。肥胖患者在通过有效的手段减肥之后，使血糖升高，发生糖尿病。肥胖患者在通过有效的手段减肥之后，胰岛素受体异常可以得到一定程度纠正，胰岛素调节血糖的作用也可随之恢复正常，从而能预防糖尿病的发生或使原有的糖尿病病情减轻甚至完全控制。也有一些患者无不良生活习惯，但也肥胖，这可能与遗传因素有一定关系。这类病人进行减肥治疗常难收到满意的效果。

　　许多研究发现肥胖患者的体型与 2 型糖尿病更具有相关性，而且与肥胖有协同作用。当患者腰围 / 臀围的比值，男性 >0.90 、女性 >0.85 (即向心性肥胖)时， 2 型糖尿病患者的危险性明显增高。若双亲中的 1 人或 2 人患糖尿病，则伴肥胖的个体发生糖尿病的危险性明显增高。

　　2. 摄食过多长期以来，饮食因素一直被认为与糖尿病发生有关。日常摄取高脂肪、高蛋白及低摄取的热量应该按照其标准体重及劳动强度来定。如果摄取过高的热量，活动量又比较少，则以脂肪的形式储存起来，故引起肥胖。 环 球 网校

　　3. 体力活动体力活动减少是2型糖尿病一个重要危险因素。在控制肥胖和年龄因素之后，缺乏或轻体力劳动者，糖尿病的发病率是中度和重度体力劳动者的2倍。

　　4. 其他因素婴儿期低体重。出生时及婴儿期体重反映了生命早期的营养不良，同时也影响内分泌腺的发育，而使胰岛细胞发育小，容易发生胰岛β细胞功能衰弱，到成人期特别是生活条件改善体重明显增加时，由于前脂肪细胞形成收限致使成人期脂肪细胞数目减少，从而降低胰岛素受体的数目，这种情况极易发生糖尿病。环 球 网校

　　总之，在成人期注意合理的营养摄入以及从事适当体力活动，避免肥胖，尤其是中心性肥胖;建立良好的生活习惯，不沾染吸烟的坏习惯，已吸烟者应下定决心戒烟。环 球 网校

　　三、胰岛素抵抗胰岛素抵抗(I )是指正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。也就是说靶细胞组织或细胞对胰岛素的敏感性降低或丧失，是胰岛素作用不能充分发挥的状态。 IR 是2型糖尿病发病的重要原因，这一点已被长期大量研究所证实。

　　病理改变

　　(一)胰岛病理Ⅰ型与Ⅱ型中病理变化不同。Ⅰ型中大多呈胰岛炎。胰岛数量和β细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，β细胞多于正常;呈特殊染色，切片示β细胞颗粒减少。当糖尿病发生5年以上后，则胰小岛数、大小及β细胞数均见减少，直至死亡后解剖见几种典型变化。据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常33%，透明变性41%，纤维化23%，水肿变性4%及淋巴细胞浸润1%.胰小岛透明变性者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于β细胞内，为一种糖蛋白。于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等，故称为胰岛淀粉样变，可能即为胰淀素。此种病变较多见于40岁以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。

　　纤维化者不论Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰岛纤维化，尤以老年人为多见。在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果，终于胰岛完全纤维化，β细胞常<10%.在Ⅱ型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。

　　(二)血管病变目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管性病变的各种并发症;血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变。

　　1.动脉动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。

　　2.微血管包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚：正常基膜厚约80～250nm，糖尿病人基膜增厚可达500～800nm.基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。

　　基膜增厚的发病机理有两学说：

　　⑴代谢紊乱学说：

　　从最近研究生化测定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉积，最明确者为肾小球基膜，也见于肾小球系膜中。肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞都能合成此基膜中的物质，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，肾小球系膜细胞及动脉肌中层(myomedial)细胞增殖，两者均能合成胶元蛋白Ⅳ连接蛋白和硫酸类肝素蛋白多醣(HS-PG)等细胞外基质(ECM)，不仅在数量上较无微量白蛋白患者异常增多，且其质量也有改变：在肾小球硬化症中的肾小球基膜(GBM)内带负电荷的HS-PG含量明显降低，在冠状动脉中也有类似改变。ECM或GBM中HS-PG的降低导致GBM的负电荷降低，白蛋白易于自GBM漏出，动脉也易于发生硬化。因而微量白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的而且也是心血管病的危险因素。毛细血管基底膜增厚与高血糖症和生长素旺盛，促使糖化蛋白合成增强，分解减慢有密切关系。

　　⑵遗传学说：

　　毛细血管基膜增厚可见于糖尿病前期，但此时代谢紊乱尚不明显，故认为由于遗传因素所致。

　　基膜或ECM主要功能为：保持结构完整和抗增殖作用。基膜增厚时，交链度发生改变，加以负电荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期肾脏病变。并可发生眼底视网膜病变和动脉硬化症。

　　(三)肾脏有糖尿病性肾小球硬化者占25%～44%，可分结节型、弥漫型及渗出型3种。尤以Ⅰ型糖尿病中为常见，此外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。

　　(四)肝脏常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。

　　(五)心脏除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型(包括BB鼠糖尿病)等许多佐证。心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。闰盘粘合膜细胞间隙增大，BB鼠中糖尿病超过16周者才出现微血管病变，基膜增厚，内皮细胞增生，血管壁增厚，内有PAS染色阳性的糖蛋白及玻璃样物沉积。血管周呈心肌间质纤维化。

　　(六)神经系统全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落;轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解，胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或缺乏，组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，空泡变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见，神经节细胞多水肿变性。

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