临床执业医师考试复习资料:糖尿病(2)

　　临床执业医师考试复习资料:糖尿病(2)

　　临床表现

　　糖尿病系一慢性进行性疾患，除Ⅰ型起病可较急外，Ⅱ型一般起病徐缓，难于估计时日。后者早期轻症常无症状，但重症及有并发症者则症状明显且较典型。病程漫长，无症状期困难于估计，至症状出现或临床上确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状，直至脑血管或心脏等严重并发症而在临终前不久才被发现有糖尿病基础。兹将各期临床表现分述如下。

　　(一)无症状期病者绝大多是中年以上Ⅱ型糖尿病者，食欲良好，体态肥胖，精神体力一如常人，往往因体检或检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现食后有少量糖尿。当测定空腹尿糖时常阴性，空腹血糖正常或稍高，但饭后两小时血糖高峰超过正常，糖耐量试验往往显示糖尿病。不少病者可先发现常见的兼有病或并发症如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂蛋白血症，或屡发化脓性皮肤感染及尿路感染等。Ⅰ型患者有时因生长迟缓、体力虚弱、消瘦、或有酮症而被发现。 环 球 网校

　　在Ⅱ型糖尿病无状期或仅处于IGT状态时，患者常常已有高胰岛素血症，而在Ⅰ型糖尿病出现症状前往往已有ICA和GAD的增高。

　　无症状期之前实际上尚有一般试验包括糖耐量试验均阴性的阶段，但这些对象可能有糖尿病家属史，巨婴史，或伴有代谢综合征，如胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高血压，高LDL血症和肥胖等，因而是属于糖尿病的高危对象，WHO现称潜隐性糖耐量异常。

　　无症状糖尿病经饮食或(和)运动等治疗，可使病情较易得到控制，防止和减少慢性并发症。

　　(二)症状期此期患者常有轻重不等的症状，且常伴有某些并发症或伴随症状或兼有病。有时本病症状非常轻微，但兼有病或并发症症状却非常严重，且有时可先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而将糖尿病本身症状掩蔽。如老年病者常先有冠心病症群(心绞痛、心肌梗塞、心律不齐、心力衰竭等)，或脑血管意外症群，但糖尿病症群非常轻微，故临床上常被忽视或漏诊。中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些外科情况如胆囊炎、胰腺炎等症状出现。幼年病者有时可以酮症酸中毒为首发症状。如空腹及餐后血糖均明显升高者，一般有下列典型症状。环 球 网校

　　1.多尿、烦渴、多饮由于糖尿，尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少，尿量常增多。病者尿意频频，多者一日夜可二十余次，夜间多次起床，影响睡眠。不仅每次尿多与尿频，一日尿总量常在2～3L以上，偶可达十余升。由于多尿失水，病者苦烦渴，喝水量及次数乃增多，可与血糖浓度及尿量和失糖量成正比;当胰岛素缺乏及酮症酸中毒时，钠钾离子回吸收更困难，多尿加重;常使血浆浓缩，影响渗透压，可酿成高渗性昏迷等严重后果。

　　2.善饥多食由于失糖，糖分未能充分利用，伴以高血糖刺激胰岛素分泌，食欲常亢进，易有饥饿感，主食有时达1～2斤，菜肴比正常人多一倍以上，尚不能满足。但有时病者食欲忽然降低，则应注意有否感染、发热、酸中毒、或已诱发酮症等并发症。多尿、多饮及多食临床上常称“三多症”。

　　3.疲劳、体重减轻、虚弱由于代谢失常，能量利用减少，氮负平衡，失水和电解质，酮症时更严重，患者感疲乏、虚弱无力。尤其是幼年(Ⅰ型)及重症(Ⅱ型)患者消瘦明显，体重下降可达数十斤，劳动力常减弱。久病幼儿生长发育受抑制，身材矮小，脸色萎黄，毛发少光泽，体力多虚弱。但中年以上Ⅱ型轻症患者常因多食而肥胖。

　　4.皮肤瘙痒多见于女阴部，由于尿糖刺激局部所致。有时并发白念珠菌等真菌性阴道炎，瘙痒更严重，常伴以白带等分泌。失水后皮肤干燥亦可发生全身瘙痒，但较少见。

　　5.其他症状有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳萎不育、月经失调、便秘、视力障碍等。有时有顽固性腹泻，每日大便2～3次至5～6次不等，呈稀糊状，一般属非炎症性而为功能性腹泻，可能与植物神经功能紊乱有关。有时有体位性低血压、大汗淋漓、大小便失禁等亦属严重神经系表现，许多症状由于并发症与兼有病所致。环 球 网校

　　体征　早期轻症，大多无体征。久病者常可发现因失水、营养障碍、继发感染、心血管、神经、肾脏、眼部、肌肉、关节等并发症而出现各种体征。肝脏可肿大，尤多见于Ⅰ型病者，适当治疗后可恢复。国内病例中呈皮肤黄色瘤及胡萝卜素血症者罕见。

　　实验室及其他检查

　　(一)尿

　　1.糖尿重症病例治前经常有糖尿，但早期轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下，不少久病者由于肾糖阈升高，虽有高血糖而无糖尿。尿糖可自微量至10g%以上，一般在0.5%～5g%左右，偶可达15g%以上，每日失糖可自微量至数百克。一般而论，在定量饮食条件下失糖量与病情轻重成正比，与血糖高度亦有关系。决定有无糖尿及尿糖量的因素有三：①血糖浓度，②肾小球滤过率，③肾小管回吸收葡萄糖率。正常人肾糖阈为160～180mg/dl;如菊糖清除率为125ml/min，肾小管能回吸收肾小球滤液中葡萄糖250～300mg/min，故血糖正常时尿中无糖。但不少晚期病者由于肾小动脉硬化、肾小球硬化症等病变，肾血流量减少，肾小球滤过率减低而肾小管回吸收糖的功能相对尚好时，则血糖浓度虽高而无糖尿，临床上称为肾糖阈增高。反之如肾小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下，则血糖浓度虽在100mg/dl左右仍可有糖尿，临床上称为肾糖阈降低，见于肾性糖尿，为本病重要鉴别诊断之一。

　　2.蛋白尿一般无并发症病者阴性或偶有白蛋白尿，低于29mg/d或20μg/min，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，时称微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病肾病，白蛋白尿排泄率>300mg/d时，称临床或大量白蛋白尿，常规尿检可出现蛋白尿，此时病变已非早期，随病变发展尿蛋白量较多，可达0.5g%(约相当于4+)，每日丢失蛋白质在3g以上(正常人<30mg/d)，常引起严重低蛋白血症和肾病综合征。高血压、肾小动脉硬化症、心力衰竭者亦常有少量蛋白尿，有时于酮症酸中毒、高渗昏迷伴循环衰竭者或休克失水严重影响肾循环时亦可出现蛋白尿。

　　3.酮尿　见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时，也可因感染、高热等进食很少(饥饿性酮症)。

　　4.管型尿　往往与大量蛋白尿同时发现，多见于弥漫型肾小球硬化症，大都属透明管型及颗粒管型。

　　5.镜下血尿及其他偶见於伴高血压、肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中。有大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎，往往比非糖尿病者为多见。有肾乳头坏死者有时可排出肾乳头坏死组织，为诊断该病的有力佐证。

　　(二)血　无并发症者血常规大多正常，但有下列生化改变：

　　1.血糖本病Ⅱ型中轻度病例空腹血糖可正常，餐后常超过200mg/dl(11.1mmol/L)，重症及Ⅰ型病例则显著增高，常在200～400mg/dl(11.1～22.0mmol/L)范围内，有时可高达600mg/dl(33.0mmol/L)以上。我院1例达1200mg/dl(66.0mmol/L);但此类病者常伴高渗昏迷及糖尿病酮症而失水严重经治疗后可迅速下降。

　　2.血脂未经妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症。尤以Ⅱ型肥胖病人为多，但有时消瘦的病人亦可发生。血浆可呈乳白色混浊液，其中脂肪成分均增高，特别是甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸。有时有乳白色奶油盖，其最上层为乳糜微粒。大都属高脂蛋白血症第Ⅴ型。甘油三酯可自正常浓度上升4～6倍，游离脂肪酸自正常浓度上升2倍余，总胆固醇、磷脂、低密度脂蛋白(LDL)均明显增高。尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病者，脂质上升更明显，而单纯性糖尿病者则升高较少。游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制较差，与血糖升高有密切关系，较甘油三酯升高更敏感。高密度脂蛋白(HDL2Ch)尤其是亚型2降低，Apo.A1、A2亦降低。

　　(三)糖耐量试验对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者(如有阳性家族史，或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈肿者等)，须进行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试。

　　1.口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)

　　最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建议用75g(或不论成人或儿童每kg标准体重1.75g，总量不超过75g)口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖。

　　结果：正常人(年龄15～50岁)空腹血糖为70～100mg/dl(葡萄糖氧化酶等真糖法)，糖吸收高峰见于30～60分钟内(50岁以上者后移)，一般不超过170mg/dl，2小时血糖浓度恢复正常范围，3小时可降至正常以下。尿糖阴性。100g和75g法相较差别不大，仅后者血糖较早恢复正常。年逾50岁者糖耐量往往生理性减低，于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl.

　　2.胰岛素释放试验于进行口服葡萄糖耐量试验时可同时测定血浆胰岛素浓度以反映胰岛β细胞贮备功能。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激后胰岛素水平仍很低，呈低扁平曲线，尤其是计算同时的葡萄糖(G)与胰岛素(IRI)比值，(IRI)/G，提示胰岛素分泌偏低(正常值为25μu/mg)。Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延迟释放。葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平，提示β细胞功能低下。

　　3.C肽测定从胰岛β细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能，周围血中每次循环将有80%被破坏，且其半寿期仅4.8分钟，故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分。C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物，不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而排泄，且其半寿期为10～11分钟，故血中浓度可更好地反映胰岛β细胞贮备功能。测定C肽时不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素注射的影响，故近年来已利用测定C肽血浓度或24小时尿中排泄量以反映β细胞分泌功能。

　　⑴血清C肽浓度测定：用放射2免疫法测定空腹时正常人血清C肽为1.0±0.23mg/dl，当口服葡萄糖后峰值见到60分钟时，浓度为3.1ng/ml，据Block等测定，正常人口服100g葡萄糖后血清C肽从1.3±0.3ng/ml于60分钟后上升至4.4±0.8ng/ml，Ⅱ型糖尿病者2小时后仅上升2.3ng/ml.另5例Ⅰ型病者曾治以胰岛素5年以上者C肽水平很低，无论空腹时及刺激后均未能测出。

　　⑵24小时尿C肽测定：正常人24小时尿C肽为36±4μg，Ⅰ型病者仅1.1±0.5μg，Ⅱ型病者为24±7μg，每日C肽的排出量约相当于胰岛素分泌量的5%，而胰岛素排出量仅占0.1%.上述C肽测定对胰岛素治程中的Ⅰ型病者可鉴定β细胞功能，目前不仅用于科研，临床也常采用。

　　4.HbA1c测定对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近2～3月中血糖情况，正常值HbA1c6%，HbA1为8%，糖尿病者常高于正常。

　　5.果糖胺测定血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L(血浆中低0.3mmol/L)，可反映近1～4周中血糖情况，与HbA1c相平行，糖尿病者不论Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型为高。

　　诊断

　　典型糖尿病可根据“三多一少”(多尿、多饮、多食、消瘦乏力)症状做初拟诊。近年来由于健康体检或因其他疾病就诊时通过检测血糖而被确诊为糖尿病地人数不断增加。也有一些患者因并发症就诊，然后确诊原发病为糖尿病。因此糖尿病患者无论有无临床症状，最后确定诊断仍依靠学堂的实验室检查。

　　一、诊断线索患者如出现下列情况，应到医院进一步检查确定或排除糖尿病。

　　1. 多尿、多饮、多食、消瘦乏力症状者。

　　2. 有糖尿病家族史、巨婴分娩史、肥胖者。

　　3. 较早出现动脉硬化，有血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、视力下降者。

　　4. 肢体溃疡久治不愈，反复不愈的皮肤感染(如毛囊炎，疖或痈)、久治不愈的女性外阴瘙痒及泌尿系统感染者。

　　5. 年龄超过 50 岁者，健康体检或住院时应常规排除糖尿病。

　　二 、诊断标准

　　(一)1980 年世界卫生组织( WHO )糖尿病老师委员会提出了糖尿病诊断的暂行标准：

　　1. 如有糖尿病症状，随机血糖≥11.1mmol/L(≥200ml/dl)和(或)空腹血糖≥7.8mmol/L(≥140ml/dl)，可诊断为糖尿病。若随即血糖≤7.8mmol/L(≤140ml/dl)，空腹血糖≤5.5mmol/L(≤100ml/dl)时则可排除糖尿病。

　　2.如果可疑(血糖值在上述两者之间)，应进行 OGTT检查(成人口服75克葡萄糖，儿童每公斤体重1.75克，总重量不超过75克)。如果OGTT结果中2小时血糖≥11.1mmol/L(≥200ml/dl)，则可确诊为糖尿病，如≤7.8mmol/L(140ml/dl)时，可排除糖尿病，如介于≥7.8~≤11.1mmol/L之间者为葡萄糖耐量异常(IGT). 3.无糖尿病症状者，除上述两项诊断外尚需加下述一项指标以住诊断，即① OGTT中1小时血糖也≥11.1mmol/L(200ml/dl);②或另一次OGTT中2小时血糖也≥11.1mmol/L(200mg/dl);③或另一次空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl). 4.妊娠糖尿病亦可采用此诊断标准以上为静脉血浆葡萄糖值。

　　(二)美国糖尿病协会( ADA)建议的标准(1996年)

　　1.规定空腹血浆葡萄糖≤ 6.0mmol/L(110mg/dl)为正常，≥6.0mmol/L(110mg/dl)及≤7.0mmol/L(126mg/dl)为空腹血糖受损(IFG)，≥7.0mmol/L(126mg/dl)为糖尿病(需另一天再次证实)。

　　2.OGTT中2小时血糖≤7.8mmol/L(140mg/dl)为正常，≥7.8mmol/L(140mg/dl)及≤11.1mmol/L(200mg/dl)为葡萄糖耐量减低(IGT)，≥11.1mmol/L(200mg/dl)为糖尿病(须另一天再次证实)。

　　3.糖尿病诊断标准 临床症状并有下列一项可诊断为糖尿病：①随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT中2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);②无典型临床者需另一天再次证实上述标准者方可诊断。

　　4.OGTT不作为常规应用。

　　(三)1999年WHO推荐标准

　　1.糖尿病标准 随机血糖≥ 11.1mmol/L，和有口渴，尿量增加，体重减轻或反复感染等症状，如空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)时，这些检查必须在另一天重复检测。

　　2.正常者，空腹血糖≤ 6.1mmol/L(110mg/dl).

　　3. IGT，空腹血糖≤7.0mmol/L(126/dl)2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)及≤11.1mmol/L(200mg/dl).

　　4.IFG空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)及≤7.0mmol/L(126mg/dl)。所有人均应做OGTT以排除糖尿病。

　　5. OGTT 要求 ①过夜空腹( 10小时)后进行;②早晨采空腹血标本;③喝75克葡萄糖溶解于250毫升水中;④采葡萄糖负荷后两小时血标本(只需一次标本)。

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