医师实践技能考试辅导:一般检查

　　(一)体温

　　1.体温测定法 口测法的正常值为36.3~C―37.2~C.口测法温度虽较可靠，但对婴幼儿及神识障碍者则不宜使用。肛测法的正常值为36.5t―37.7~C，适用于小儿及神志不清病人。腋测法的正常值为36~C―37~C，较安全、方便，不易发生交叉感染。

　　正常人在24h内体温略有波动，一般相差不超过1℃。低热为37.4~C-38~C，中度发热为38.1t―39~C，高热为39.1cC―41吧，超高热为41~C以上。体温低于正常，称为体温过低;见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能低下等。

　　2.体温测量误差的原因

　　(1)测得体温较实际为低的有：①消瘦、病情严重及神志障碍的病人测体温时不能将体温计夹紧，使体温计没有上升到实际的高度，以致检测结果低于病人的实际体温。②体温计附近有使局部体温变冷的物体如冰袋等。

　　(2)测得体温较实际为高的有：①检查前未将体温计的汞柱甩到36℃以下，致使检测的结果高于实际情况。②体温计附近有使局部体温增高的物体如热水袋等。③检测前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等情况，可使检测结果高于被检者的体温。

　　(二)脉搏

　　脉搏能反映心率、心律、心脏收缩力和动脉管壁状态。

　　1.速率 又称脉率。正常成人在安静状态下频率为60-100次/分。病理状态下，脉率增快见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等;脉率减慢见于颅压增高、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞等，或服用强心甙、钙拮抗剂、p―阻滞剂等药。

　　2.节律 脉搏的节律是心搏节律的反映，正常人脉搏节律规整。某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快，呼气时减慢，称为呼吸性窦性心律不齐，属生理现象。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。心房颤动时脉搏完全无规律，且同时有脉搏强弱不一和脉搏短绌，称为脉搏绝对不齐。

　　3.紧张度 与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。

　　4.强弱 脉搏的强弱决定于心搏出量、脉压和周围血管阻力大小。洪脉见于高热、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。细脉见于心功能不全、主动脉瓣狭窄等。

　　5.动脉壁的弹性 检查时医师用一手压迫动脉使其血流阻断，则其远端动脉管壁之搏动不能触及。若仍能触及，则提示动脉硬化。

　　(三)血压

　　动脉血压简称血压，是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值，称为平均动脉压，粗略估计，平均动脉压大约等于舒张压加1/3脉压。

　　1.血压正常标准 1999年世界卫生组织(WHO)和国际高血压学会所确定的血压水平的定义和分类规定：理想血压为收缩压<120mmltg，舒张压<80mmHg;正常血压为收缩压<130mmHg，舒张压<85mmHg;正常血压高值为收缩压130―139mmHg，舒张压85- 89mmHg.收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即为高血压。正常脉压为：30- 40mmHg.

　　2.血压异常的临床意义 收缩压主要取决于心肌收缩力的大小和心搏出量的多少，舒张压主要取决于外周血管阻力。

　　(1)高血压：主要见于高血压病(亦称原发性高血压);如因肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、颅内压增高等所致血压增高，称继发性高血压。

　　(2)低血压：血压低于90/60mmHg时，称为低血压。常见于休克、心肌梗死、心功能不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等，也可见于极度衰弱的病人。

　　(3)脉压异常：脉压>40mmHg称为脉压增大;见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢能症、严重贫血、老年主动脉硬化等。脉压<30mmHg称为脉压减小;见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等;

　　(四)发育与体型

　　人体生命过程的发展变化，总称发育。正常发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素均有密切关系。一般判断成人正常的指标为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度(指距)约等于身高，身体上部长度(头顶至耻骨联合上缘的距离)

　　与下部长度(耻骨联合上缘至足底的距离)也大致相等。

　　体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上把正常人的体型分为均匀型、矮胖型和瘦长型3种。正常人多为均匀型;高血压病患者中，矮胖型多见;瘦长型(无力型)可见于肺结核等慢性消耗性疾病。

　　(五)营养

　　营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的。

　　1.营养良好 患者皮肤粘膜红润，弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛部和臀部肌肉丰满。

　　指甲、毛发

　　2.营养不良 皮肤粘膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

　　营养不良主要由摄食不足和消耗增多所致，常见原因如下：①摄食障碍：多见于食管、胃肠道的病变，神经系统及肝、肾等内脏病变引起严重的恶心、呕吐等。②消化障碍：由于胃、肠、胰腺、肝、胆疾患引起的消化液或酶的生成减少，影响消化和吸收所致。③消耗增多：由于神经体质因素，活动性结核、恶性肿瘤、代谢疾病(如糖尿病)和某些内分泌疾病(如甲状腺机能亢进、产后垂体功能减退症)等，引起热量、脂肪和蛋白质消耗过多。

　　长期消耗增多、体重减轻到低于标准体重的90%时称为消瘦。极度消瘦者称恶病质。

　　3.营养中等 介于上述两者之间。

　　4.肥胖 是机体脂肪细胞数增加或体积肥大导致体重超过标准体重20%以上的病理状态。其原因主要由于摄食过多、摄人量超过消耗量，内分泌、家族遗传、生活方式与运动、精神因素等皆有影响。体重指数[体重(ks)/身高(m2)]超过25，常被作为肥胖的标准。

　　单纯性肥胖时，全身脂肪分布均匀，多为遗传倾向。继发性肥胖一般由内分泌疾病引起，见于肥胖性生殖无能综合征、肾上腺皮质功能亢进症，以及成年型糖尿病、胰岛细胞瘤、功能性低血糖症等。

　　(六)意识状态

　　检查意识状态，主要检查病人对周围环境和对自身所处状况的认识能力。检查者可通过与病人交谈来了解其思维、反应、情感活动、定向力(即对时间、人物、地点的判断)等，同时作痛觉试验(如重压患者眶上缘)、瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等来加以判断。

　　(七)面容与表情

　　面容是指面部的面貌与气色;表现在面部或姿态上的思想感情，称为表情。

　　常见的典型面容有：①急性(热)病容：面色潮红，表情烦躁或倦怠;常见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等。②慢性病容：容颜憔悴，面色晦暗，目光无神，表情抑郁;多见于慢性消耗性疾病，如肝硬变、肺结核、恶性肿瘤等。③甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安。④粘液性水肿面容：面色苍白，睑厚面宽，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝，眉发稀疏，舌色淡、胖大。见于甲状腺功能减退症。

　　⑤二尖瓣面容：双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。⑥伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒、脑炎等高热衰弱病人。⑦苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。⑧满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。⑨肢端肥大症面容：头颅增大，脸面变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。⑩脱水面容：眼窝凹陷，鼻梁、颧骨突起，唇干、皮肤干燥、松弛而无光泽，表情迟钝。常见于严重呕吐或腹泻而丢失大量体液的病人。

　　(八)体位与步态

　　1.体位 是指休息状态时身体所处的位置。被动体位病人不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位，见于极度衰弱或意识丧失的病人。

　　强迫体位是病人为了减轻疾病的痛苦，被迫采取某种体位。①强迫仰卧位见于急性腹膜炎等。②强迫俯卧位常见于脊柱疾病。强迫侧卧位见于胸膜炎及大量胸腔积液。③强迫坐位(端坐呼吸)见于心肺功能不全的病人。④强迫蹲位见于发绀型先天性心脏病。⑤强迫停立位见于心绞痛。⑥辗转体位见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。⑦角弓反张位见于破伤风及小儿脑膜炎。

　　2.步态 即走路时的姿态。偏瘫步态多见于脑血管疾病的后遗症。剪刀式步态见于先天性痉挛性瘫痪、脑性瘫痪等病人+醉酒步态见于小脑疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。慌张步态见于震颤性麻痹。跨阈步态见于腓总神经麻痹。蹒跚步态见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良等。

　　(九)皮肤检查

　　1.皮肤弹性 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。弹性减弱时皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。

　　2.皮肤的颜色 与毛细血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺体分泌情况有关。

　　(1)发红：生理情况下皮肤发红见于饮酒、日晒、情绪激动等;病理情况下见于发热性疾病。一氧化碳中毒病人的皮肤、粘膜则呈樱桃红色。

　　(2)苍白：皮肤粘膜苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所引起，常见于寒冷、惊恐、休克或虚脱等。肢端苍白见于雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。

　　(3)黄染：皮肤粘膜发黄称为黄染，主要见于黄疸。也可因过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等食物，或长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等。

　　(4)发绀：是皮肤粘膜呈青紫色。主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多(>50S/L)

　　所致。①中心性发绀常因心、肺疾病致动脉血氧饱和度降低而引起。②周围性发绀是由于周围循环血流障碍所致。③中心性发绀和周围性发绀并存者，称为混合性发绀。

　　(5)色素沉着：由于黑色素增多，以致部分或全身皮肤色泽加深，称为色素沉着。全身性色素沉着多见于慢性肾上腺皮质功能减退，有时也见于肝硬变、肝癌晚期等。

　　(6)色素脱失：白斑是一种发生于口腔、外生殖器粘膜的白色斑片，包括良性粘膜白斑及在病理上有非典型增生性粘膜白斑，为癌前期病变。白化症是酪氨酸酶的功能缺欠或无功能所致，临床表现为皮肤、毛发及虹膜色素缺乏。

　　3.出汗 出汗增多，如风湿热、结核病、甲亢、佝偻病等。盗汗(夜间睡后出汗)见于肺结核活动期;冷汗(手脚皮肤发凉、大汗淋漓)见于休克与虚脱;皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病和脱水等。

　　4.皮疹 常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应。斑疹只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤。见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。玫瑰疹多出现于胸腹部，对伤寒或副伤寒具有诊断意义。丘疹见于药物疹、麻疹、。猩红热及湿疹等。斑丘疹，见于风疹、猩红热及湿疹等。荨麻疹又称风团块，为真皮浅层局限性暂时性水肿。见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。

　　5.紫癜 由于皮肤或粘膜下出血所致。可以表现为瘀点、紫癜、瘀斑和血肿。皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及工业毒物或药物中毒等。

　　6.蜘蛛痣 是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣。

　　蜘蛛痣出现部位多在上腔静脉分布区。蜘蛛痣的发生一般认为与雌激素增多有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。健康妇女在妊娠期间、月经前或月经期也可偶尔出现蜘蛛痣。

　　7.皮下结节 多为风湿小结、猪绦虫囊蚴结节。如沿末梢动脉分布，可为结节多动脉炎。Osler小结，见于感染性心内膜炎。

　　8.水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多，称为水肿。轻度水肿单靠视诊不易发现，一般体重增加5ks后方可发现。如以手指按压发生凹陷不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。全身性水肿常见于肾炎、心功能不全和肝硬变等;局限性水肿可见于局部炎症、外伤、静脉或淋巴回流受阻。粘液性水肿及象皮肿指压后无组织凹陷。

　　9.皮下气肿 气体进人皮下组织，称为皮下气肿;F临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染等。

　　10.毛发 病理性毛发脱落常见的原因有：头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、斑秃;某些发热性疾病后：如伤寒可致弥漫性脱发。某些内分泌疾患如甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退等。如过量的放射线影响、某些抗癌药物(如环磷酰胺等)的使用。

　　肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素者，女性病人除一般体毛增多外，还可呈男性体毛分布，生长胡须。

　　(十)浅表淋巴结检查

　　检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。

　　1.局限性淋巴结肿大 见于：①非特异性淋巴结炎;②淋巴结结核;③恶性肿瘤转移性淋巴肿结大。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器肿瘤(胃癌、肝癌等)转移;右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿(肺癌、食管癌等)转移;鼻咽癌易转移到颈部淋巴结;乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。

　　2.全身淋巴结肿大 见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、链霉素过敏反应。

　　[基本概念简释]

　　1.血压――动脉血压简称血压，是血液在血管内流动时，作用于血管的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。

　　2.平均动脉压――为一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值，称为平均动脉压。

　　3.巨人症――身体在发育成熟前因脑垂体前叶功能亢进导致体格异常高大称为巨人症。

　　4.侏儒症――由于垂体功能减退，导致体格异常矮小称为侏儒症。

　　5.呆小症――小儿患甲状腺功能减低，导致体格矮小，智力低下，称为呆小症。

　　6.肥胖――由于多种因素所致体重超过标准体重20%以上的病理状态。体重指数[体重/身高(m2)]超过25，常被作为肥胖的标准。

　　7.发绀――由于单位容积血液中还原血红蛋白增多，舌、唇、耳廓、面颊和指端皮肤粘膜呈青紫色表现称为发绀。

　　8.脉搏绝对不齐――心房颤动时脉搏完全无规律，且同时有脉搏强弱不一和脉搏短绌，称为脉搏绝对不齐。

　　9.脱落脉――Ⅱ度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为脱落脉。

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　　[重点问题解答]

　　1.3种体温测量方法的比较 口温和腋温的测定可以用口表，而肛温测定则应用肛表。

　　口温和肛温的测定都是测定粘膜的温度，测定时间均为5min;而腋温是测定皮肤的温度，测定时间为10血n.由于肛温和口温测定时，体温表更接近机体深部，故更接近深部温度，体温的参考值较高;而腋温测定的是表层皮肤的温度，它代表的是表层温度，故参考值较低。每种测定方法均有自己的参考值，应当以每种测定方法的参考值来判断是否正常，而不能以测定腋温加上0.3℃―0.5C来代替口温。3种测定方法以肛温最准确，因为它最接近机体深部;口温次之;腋温最不准确。所以当腋温测定结果不能判断病人是否发热时，可以改测口温或肛温来确定。3种方法中以腋温最为方便、也不容易引起交叉感染，肛温最不方便。临床上，住院的病人，应当每人有自己的体温表，以免引起交叉感染;门诊病人，因医师不可能准备更多的体温表，为防止交叉感染以测腋温为好。

　　婴幼儿和意识障碍的病人因不能配合，鼻塞、呼吸困难者因常用口呼吸，均不能使用口测法。婴幼儿和意识障碍的病人因不能用上臂夹紧体温表，故也不能使用腋测法。

　　呈男性体毛分布，生长胡须。

　　(十)浅表淋巴结检查

　　检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。

　　1.局限性淋巴结肿大 见于：①非特异性淋巴结炎;②淋巴结结核;③恶性肿瘤转移性淋巴肿结大。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器肿瘤(胃癌、肝癌等)转移;右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿(肺癌、食管癌等)转移;鼻咽癌易转移到颈部淋巴结;乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。

　　2.全身淋巴结肿大 见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、链霉素过敏反应。

　　[基本概念简释]

　　1.血压――动脉血压简称血压，是血液在血管内流动时，作用于血管的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。

　　2.平均动脉压――为一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值，称为平均动脉压。

　　3.巨人症――身体在发育成熟前因脑垂体前叶功能亢进导致体格异常高大称为巨人症。

　　4.侏儒症――由于垂体功能减退，导致体格异常矮小称为侏儒症。

　　5.呆小症――小儿患甲状腺功能减低，导致体格矮小，智力低下，称为呆小症。

　　6.肥胖――由于多种因素所致体重超过标准体重20%以上的病理状态。体重指数[体重/身高(m2)]超过25，常被作为肥胖的标准。

　　7.发绀――由于单位容积血液中还原血红蛋白增多，舌、唇、耳廓、面颊和指端皮肤粘膜呈青紫色表现称为发绀。

　　8.脉搏绝对不齐――心房颤动时脉搏完全无规律，且同时有脉搏强弱不一和脉搏短绌，称为脉搏绝对不齐。

　　9.脱落脉――Ⅱ度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为脱落脉。

　　[重点问题解答]

　　1.3种体温测量方法的比较 口温和腋温的测定可以用口表，而肛温测定则应用肛表。

　　口温和肛温的测定都是测定粘膜的温度，测定时间均为5min;而腋温是测定皮肤的温度，测定时间为10血n.由于肛温和口温测定时，体温表更接近机体深部，故更接近深部温度，体温的参考值较高;而腋温测定的是表层皮肤的温度，它代表的是表层温度，故参考值较低。每种测定方法均有自己的参考值，应当以每种测定方法的参考值来判断是否正常，而不能以测定腋温加上0.3℃～0.5C来代替口温。3种测定方法以肛温最准确，因为它最接近机体深部;口温次之;腋温最不准确。所以当腋温测定结果不能判断病人是否发热时，可以改测口温或肛温来确定。3种方法中以腋温最为方便、也不容易引起交叉感染，肛温最不方便。临床上，住院的病人，应当每人有自己的体温表，以免引起交叉感染;门诊病人，因医师不可能准备更多的体温表，为防止交叉感染以测腋温为好。

　　婴幼儿和意识障碍的病人因不能配合，鼻塞、呼吸困难者因常用口呼吸，均不能使用口测法。婴幼儿和意识障碍的病人因不能用上臂夹紧体温表，故也不能使用腋测法。

　　2.动脉硬化的确定 检查时医师用一手压迫动脉使其血流阻断，则其远端动脉管壁之搏动不能触及。若仍能触及，则提示动脉硬化。引起这一现象的原因是正常人动脉管壁光滑、柔软而有弹性，当检查者用力压迫血管壁时，上下两层光滑、柔软而有弹性的血管内壁紧贴在一起，互相之间没有缝隙，从而阻断血流，远端不能触及脉搏。动脉硬化时，血管内壁不光滑且弹性差，用力加压时，上下两层不光滑而弹性差的血管内壁不能紧贴在一起，互相之间有缝隙，血流仍能通过缝隙，故远端能触及脉搏。

　　3.脉压异常的病因

　　(1)脉压增大：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢能症、严重贫血、老年主动脉硬化等。

　　主动脉瓣关闭不全时，舒张期主动脉内的血液反流到左心室引起主动脉内的舒张压明显降低;此时，左心室除接受来自左心房的血液外，还多接受来自主动脉的血液，故左心室舒张末期容量增加，根据Frank―Starling机制(肌肉收缩强度和作功能力随前负荷――初长度的增加而增加;超过最适水平，收缩效果将随前负荷――初长度的继续增加而降低)，将引起左心室收缩力增加即动脉收缩压增高。舒张压明显降低以及收缩压增高，故脉压增大。

　　高血压时收缩压和舒张压均可升高，部分病人主要表现为收缩压增高明显，而舒张压增高不明显或根本不增高，这种病人可以导致脉压增大。

　　主动脉硬化时，近心端动脉的弹性差，左心室收缩时高压的动脉血流不能使大动脉血管明显扩张，只能将血液排向小动脉和毛细血管，从而导致收缩压明显增高。舒张期，大动脉的弹性回缩(舒张压高低的决定因素)差故舒张压并不增高。

　　甲状腺功能亢进症者基础代谢率明显增高，心肌收缩力增强、心排血量增加，引起收缩压增高。甲状腺功能亢进症者产热增加，必然引起散热加强，机体通过扩张外周小血管来散热，外周小血管扩张导致外周阻力降低，由于舒张压主要取决于外周血管阻力故舒张压降低。贫血病人因为血液中血红蛋白和红细胞降低、携带氧的能力降低，机体通过增加心排血量来代偿以满足机体代谢的需要。心排血量增加收缩压增高。贫血的情况下，组织处于缺氧状态，缺氧部位的小动脉、毛细血管扩张，外周阻力降低，从而导致舒张压降低。

　　(2)脉压减小：见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。

　　主动脉瓣狭窄时，左心室收缩所排出的血液减少，主动脉内收缩压降低，故脉压降低。

　　心力衰竭时心排血量减少，主动脉内收缩压降低，故脉压降低。

　　低血压时收缩压和舒张压均可降低，但以收缩压降低最明显，故脉压可降低。

　　心包积液、缩窄性心包炎都可导致心室舒张受限，舒张末期左心室内血容量减少，心排血量减少，导致收缩压降低。故它们均可导致脉压减小。

　　4.发绀的病因 发绀是皮肤粘膜呈青紫色。发绀既是症状也是体征。发绀的部位常见为舌、唇、耳廓、面颊和指端。主要因为单位容积血液中还原血红蛋白增多(>50g/L)所致;广义的发绀也包括少数由异常血红蛋白衍化物(高铁血红蛋白、硫化血红蛋白)所致的皮肤、粘膜青紫现象。

　　(1)血液中还原血红蛋白增多：健康人血液中血红蛋白约150s/L.正常动脉血氧饱和度为95%-98%，动脉血内还原血红蛋白一般仅为3.0-7.5s/乙静脉血氧饱和度为64%- 88%，还原血红蛋白为18―54S/L.毛细血管血液的还原血红蛋白含量一般是动脉与静脉还原血红蛋白的平均值，一般在11.5―31/L，此时并不发绀。只有当毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量超过50旷l时，才出现发绀，此时动脉血氧饱和度一般都低于75%-85%。

　　由于发绀直接取决于毛细血管血液的还原血红蛋白的绝对值，故引起的原因可以有：①动脉血还原血红蛋白增加：又称为中心性发绀。如发绀型先天性心脏病因有右到左的分流，严重肺部疾病引起氧和二氧化碳的交换障碍。②静脉血还原血红蛋白的含量增高：又称为周围性发绀。多见于充血性心力衰竭、休克以及在低温环境下血管过度收缩，均可导致局部血流缓慢，周围组织大量摄取毛细血管中的氧，局部出现发绀。由于外周的血液供应更差，回流更容易发生障碍，故发绀主要表现在肢体的末梢部位与下垂部分。③血红蛋白总量增加：血红蛋白为1502/L时，只要有1/3及以上的血红蛋白为还原血红蛋白，就可以引起发绀。如果血红蛋白增加到200s/L，只要有1/4及以上的血红蛋白为还原血红蛋白，就可以引起发绀。

　　而且红细胞增多还可引起血液粘滞度增加，血液在毛细血管内的流速减慢、组织摄氧增加，也能加重发绀的形成。反之，当血红蛋白≤50s/L时，即使动脉血氧饱和度明显降低或有很高比例的还原血红蛋白，也不足以发绀，故严重贫血者不易出现发绀。

　　(2)异常血红蛋白：血液中出现高铁血红蛋白或硫化血红蛋白等异常血红蛋白所致的发绀，称为化学性发绀。此类变性血红蛋白都已失去携氧能力。因这类血红蛋白衍化物的颜色远较还原血红蛋白为深，血液中含有15―20s/L高铁血红蛋白或5s/l硫化血红蛋白，就足以产生紫绀。

　　5.水肿的病因 皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多，称为水肿。轻度水肿单靠视诊不易发现，一般体重增加5Ls后方可发现。如以手指按压发生凹陷不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。全身性水肿常见于肾炎、心功能不全和肝硬变等;局限性水肿可见于局部炎症、外伤、静脉或淋巴回流受阻。粘液性水肿及象皮肿指压后无组织凹陷。

　　正常人体重的60%是水。其中约5/8在细胞内，称为细胞内液;3/8在细胞外，称为细胞外液。细胞外液中约有1/5在血管内，即血浆的水分：其余4/5为组织液和各种腔室(如脑脊液等)内液体的水分。组织液存在于组织、细胞的间隙内，绝大部分呈胶冻状，不能自由流动，其原因是内含胶原纤维和透明质酸基质。只有极少部分组织液呈液态，可以自由流动。正常情况下，流经毛细血管的血浆约有0.5%在毛细血管动脉端以滤过的方式进入组织间隙，其中约90%在静脉端被重吸收回血液，约10%进入毛细淋巴管，成为淋巴液。液体通过毛细血管壁的滤过和重吸收取决于4个因素：毛细血管血压、组织液静水压、血浆胶体渗透压和组织液胶体渗透压。这4者中1种或以上因素发生改变，都可使4者之间的动态平衡遭到破坏，发生组织液生成过多或重吸收减少，组织间隙就可以有过多的液体潴留，形成水肿。

　　(1)毛细血管通透性增加：在炎症、缺氧、化学物、毒素、有补体参与的抗原―抗体复合物等特殊物质的作用下，使毛细血管壁的完整性遭到破坏，血浆中的白蛋白等进入组织间隙，导致组织水肿。如急性肾小球肾炎。

　　(2)毛细血管内血压增高：主要见于静脉端的压力增高，导致组织间液进入毛细血管障碍。如左心衰导致肺静脉压增高，可导致肺水肿;右心衰导致体循环静脉压增高可导致全身水肿，又因下肢位置低静脉压更高，故直立者水肿首先出现在下肢。

　　(3)血浆胶体渗透压降低：各种原因所致的血浆蛋白降低，尤其是白蛋白降低，可使血浆胶体渗透压降低，使组织间隙的水分不易回到毛细血管内而引起水肿。常见的疾病如肝硬化、肾病综合征。

　　(4)淋巴回流受阻：如丝虫病。

　　(5)激素异常引起钠、水潴留：如肝硬化所致的继发性醛固酮增高等。

　　6.局限性淋巴结肿大与淋巴引流

　　(1)非特异性淋巴结炎：颌下淋巴结收纳颜面和口腔的淋巴液，故颌下淋巴结肿大常由口腔内炎症所致。颈前淋巴结收纳喉、甲状腺、气管颈段的淋巴管，颈外侧淋巴结收纳颈部和乳突、鼻咽部、舌、喉、气管等处的淋巴管;再加上临床上扁桃体等咽部感染常见，故颈部淋巴结肿大常由化脓性扁桃腺炎等急、慢性炎症所致。上肢的淋巴管都注入腋淋巴结，故上肢的炎症常引起腋窝淋巴结肿大。下肢的淋巴管都注入腹股沟淋巴结，故下肢炎症常引起腹股沟淋巴结肿大。

　　(2)恶性肿瘤转移性淋巴肿结大乳房外侧部及上部的淋巴管都注入腋下，而内侧淋巴管注入胸骨旁淋巴结，乳房内下部的淋巴管可至膈上，故乳腺癌时常引起腋下淋巴结肿大。咽后淋巴结在鼻咽部后方，收纳鼻腔、鼻窦、鼻咽部、咽鼓管等处的淋巴管，而咽后淋巴结又与颈外侧深淋巴结相连，故鼻咽癌易转移到颈部淋巴结。

　　由于胸导管收集两下肢、盆腹部(体壁和脏器)、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢、左半头颈部的淋巴，故腹腔癌肿可经胸导管，出胸廓上口达颈根部，呈弓状弯曲，最后注入左静脉角。由于癌肿易于沿淋巴管转移，故左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器肿瘤(胃癌、肝癌等)转移。右淋巴导管收集右上肢、右半头颈部、右肺、右半心、右半胸壁、肝右叶上面和部分膈的淋巴，最后注入右静脉角，故右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿(肺癌、食管癌等)转移。由上述分析不难看出，左侧的肺癌也可转移到左锁骨上窝引起淋巴结肿大。

　　[难点释疑]

　　1.脉律不齐与脉律绝对不齐的区别 脉律快慢不一或有间歇，称为脉律不齐，常见于过早搏动;如在脉律不齐的基础上还同时有脉搏的强弱不一和脉搏短绌(脉率少于心率)，则称为脉律绝对不齐，是心房颤动时的脉搏特点。

　　2.黄染与黄疸的区别 皮肤粘膜发黄称为黄染。黄疸由于多种原因导致胆红素代谢障碍致血中胆红素浓度增高，渗入组织，使巩膜、粘膜和皮肤等发生黄染。故黄疸的病人可以说是黄染，但黄染者不都是黄疽。黄疸血清胆红素浓度一定升高，而黄染者不――定升高。黄疸可以分为肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸3种。

　　由过多食用胡萝卜、橘子汁等使原萝卜素在血中含量增加，可出现手掌、足底皮肤发黄，可称为黄染;这种黄染一般不发生巩膜和口腔粘膜的黄染。长期服用阿的平、呋喃类等药可使皮肤发黄，严重者可表现巩膜黄染，也可称为黄染;但这种黄染以角膜缘周围最明显，离角膜缘越远，黄染越浅，这是这种黄染与黄疸鉴别的重要依据。

　　3.皮疹与出血点的区别 皮疹是由于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应所致，如伤寒所致的玫瑰疹，药物过敏所致的荨麻疹。出血点是由于造血系统疾病、重症感染等疾病导致皮肤或粘膜下出血。出血点压之不褪色，而皮疹点压之褪色;出血点时皮肤不高出皮面，而皮疹可以高出皮面。此外，由于小红痣与出血点均压之不褪色，故出血点应与小红痣区别;小红痣高出皮面而出血点不高出皮面，小红痣光亮而出血点不光亮。

　　4.水肿与皮下气肿的区别 皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多时称为水肿。

　　气体存积于皮下，称为皮下气肿。皮下气肿时外观肿胀如同水肿，指压后可呈凹陷，但去掉压力后则迅速恢复原形。水肿时，以手指按压也可发生凹陷但不能很快恢复。皮下气肿时用力按压有一种柔软带弹性的振动感，即触诊有捻发感或握雪感;用听诊器体件压皮下气肿部位时，可从听诊器听到多个微小的“喳喳”样的声音，即皮下捻发音。