医师实践技能考试辅导:头部检查

　　一、头发

　　检查头发主要注意颜色、疏密度和有无脱发。受种族等遗传因素的影响，头发的颜色、曲直和疏密度有所不同。如幼年开始脱发，有家族史，见于先天性秃发。引起脱发的常见疾病是佝偻病、精神紧张、脂溢性皮炎、伤寒、斑秃、系统性红斑狼疮、甲状腺功能低下和接受放射线及抗癌药物治疗等。

　　二、头颅

　　头颅检查应注意其大小、外形和运动情况。

　　(一)大小及形态 通常以头围来表示头颅的大小。头围是软尺经眉间和枕骨粗隆绕头一周测得的周径。婴儿出生后，随生长发育，头围逐渐增大，2岁以内生长快，到18岁时达到成人大小。新生儿头围约34em，出生后6个月内增长8em，6-12个月增长3em，第2年增长2em，以后的2年内约增长1.5em，4-10岁约共增长1.5em.到18岁时，可达53em或以上。矢状缝和其他颅缝一般在出生后6个月内骨化，过早骨化会影响颅脑的发育。

　　头颅的形状大小异常可为某些疾病的特征，如：

　　1.小颅 婴幼儿前囟门常在12-18个月内闭合。过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力发育障碍(痴呆症)。

　　2.方颅 前额左右突出，头顶平坦呈方颅畸形(图5-1)。见于小儿佝偻病、先天性梅 3.巨颅 额、头顶、颞和枕部膨大呈圆形，颜面部相对很小，伴颈部静脉充盈，双目下视，巩膜外露(图5-2)。见于脑积水。

　　此外，前囟隆起是颅内压增高的表象，见于脑膜炎、颅内出血等;前囟凹陷见于脱水和极度消瘦。

　　(二)头颅运动 正常人头部活动自如。

　　头部

　　图5-1 方颅 图5-2 脑积水 活动受限，见于颈椎病;头部不随意颤动，见于震颤麻痹症;与颈动脉搏动节律一致的点头运动，见于严重主动脉办关闭不全。

　　(三)颜面 颜面为头颅前面未被头发遮盖部分。下颌增大前凸、两颧和眉弓高凸、口唇增厚，可见于肢端肥大症;两侧腮腺肿大致耳垂被托起、颜面增宽，见于流行性腮腺炎。

　　三、头部器官

　　眼

　　1.眉毛 正常人的眉毛内侧和中部比较浓密，外侧部分较稀。眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液性水肿和脑垂体前叶功能减退症。外侧部分特别稀少或脱落，应考虑麻风病。

　　2.眼睑 双眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂;单侧上眼睑下垂常见于能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等;眼睑水肿，多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良、血管神经性水肿等。眼睑组织疏松，初发或轻度水肿常先出现在此;双侧眼睑闭合障碍常见于甲状腺功能亢进症;单侧眼睑闭合障碍，常贝于面神经麻痹;眼睑内翻常见于沙眼所致瘢痕形成，造成睑缘内翻。检查眼睑时还需注意肘块、溃烂等。

　　3.结膜 分为睑结膜、穹窿结膜和球结膜三部分(图5-3)。检查时应注意有无充血、水肿、出血等。

　　检查上眼睑结膜时，嘱被检查者向下看，用食指和拇指捏住上眼睑的中部边缘并轻轻向前下牵拉，食指轻压睑板的同时，拇指向上捏转翻开上眼睑。此时，如另手食指向上推压下眼睑，可察看上眼睑穹窿结膜。检查下眼睑结膜时，嘱被检查者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻按压暴露下眼睑及其穹窿结膜。将上、下眼睑分开即可观察球结膜。

　　常见结膜病变的表现：结膜发红、水肿、血管充盈为充血，见于结膜炎、沙眼早期;睑结膜苍白见于贫血;睑结膜有滤泡(半透明白色颗粒)或乳头(细小突起)亦见于沙眼;结膜有散在出血点，可见于亚急性感染性心内膜炎;结膜下有鲜红或暗红色片状出血，见于外伤及出血性疾病;球结膜透明而隆起为球结膜下水肿，见于脑水肿或输液过多。

　　4.巩膜 患者有显性黄疽时，多先在巩膜出现均匀的黄染。应在自然光线下观察巩膜有无黄染。老年人内眦部的结膜下可有淡黄色脂肪积聚，但分布不均匀常呈块状，可与之鉴别。仅在角膜周围出现黄染，见于血液中其它黄色色素增加，如胡萝卜素和阿的平等。

　　5.角膜 检查角膜时应注意其透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化、血管增生(图5-5)等。白斑和云翳如发生在角膜的瞳孔部可引起视力障碍;角膜溃疡常见于感染和外伤;角膜软化常见于小儿营养不良，维生素A缺乏;角膜血管增生常见于严重沙眼;由于类脂质沉积在角膜边缘及周围，出现灰白色混浊环，多为老年环或早老症角膜边缘出现黄色或棕褐色环，环内缘清晰，外缘模糊，是铜代谢障碍的体征，称为凯-费环(角膜色素环)，见于肝豆状核变性。

　　6.虹膜 位于眼球葡萄膜的最前部分，其中央的圆形孔洞是瞳孔(图5-4)。虹膜的瞳孔扩约肌与扩大肌能调节瞳孔的大小。虹膜纹理呈放射性排列，纹理模糊或消失见于炎症、水肿;虹膜形态异常或有裂孔，常见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损。

　　7.瞳孔 正常瞳孔直径3-4mm，两侧等大等圆。检查瞳孔时，应注意其大小、形态、双侧是否相同、对光反射和调节反射是否正常。瞳孔缩小(其扩约肌收缩)受动眼神经的副交感神经支配，瞳孔扩大(其扩大肌收缩)受交感神经支配。

　　影响瞳孔大小的因素很多。婴儿或老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大;在光亮处瞳孔小，在阴暗处或精神兴奋时瞳孔较大。在病理情况下，瞳孔缩小常见于虹膜炎，有机磷农药中毒、毒蕈中毒，吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱等药物影响;瞳孔扩大见于外伤、青光眼、视神经萎缩、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品、可卡因等药物影响。

　　瞳孔呈椭圆型，常见于青光眼或眼内肿瘤;瞳孔呈不规则状，常见于虹膜粘连。双侧瞳孔大小不等，常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变;双侧瞳孔大小不等且变化不定，常见于中枢神经和虹膜支配神经病变。

　　对光反射：用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化(图5-6)。正常人受照射光刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。对光反射分为：①直接对光反射，即电筒光直接照射瞳孔;②间接对光反射，即用手隔开双跟，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。

　　调节与辐辏反射：嘱被检查者注视lm以外的目标(手指)，然后迅速将目标移至距被检查者跟球约20cm处时，正常反应是其瞳孔逐渐缩小(调节反射)、双眼球向内聚合(辐辏反射)(图5-7)。当动眼神经受损害时，调节和辐辏反射消失。

　　图5-6 瞳孔对光反射检查法 图5-7 辐辏反射检查法

　　8.眼球 检查时注意眼球的外形和运动。①眼球突出(多为双侧)，见于甲状腺功能亢进症。常伴有：下视时上眼睑不能下垂、瞬目减少、眼球内聚能力减弱和上视时无额纹出现。②单侧眼球突出，多见于局部炎症或眶内占位性病变。③双侧眼球凹陷见于高度脱水。④单侧眼球凹陷见于Homer综合征。⑤眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动为眼球震颤(被检查者眼球随医生手指往返运动数次后可出现)。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕及小脑疾患等。⑥眼球运动检查，方法是嘱病人随医生手势方向完成上下左右和旋转运动。眼球运动受动眼(Ⅲ)、滑车(Ⅳ)和外展(Ⅵ)神经支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视(图5-8)。由于支配眼肌运动的神经麻痹所致斜视为麻痹性斜视，多由脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤所致。

　　9.眼功能

　　Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神经麻痹的眼球斜视位置

　　(1)视力：分为中心视力(检查眼底黄斑中心凹的功能)和周边视力(检查中心凹以外的视网膜功能)。中心视力检查在一定距离内视力表在黄斑形成清晰图像的能力;周边视力检查视野的范围。通常可选用远距离视力表和(或)近距离视力表来检查中心视力。用远距离视力表时，在距离视力表Sm处能看清1.0行视标为正常视力;用近距离视力表时，在距离视力表33cm处能看清1.0行视标为正常视力。两表合用可初步判断有无曲光不正(近视、远视、散光和老光)及眼底病变。近距离视力检查还能了解眼的调节功能。目前我国使用的对数视力表与国际标准视力表的关系是：4.0――*0.1，4.1-)O.12，4.2-)0.15，4.3->0.2，4.《一》0.25，4.5-q》.3，4.6-~.4，4.7――*0.5，4.8――*0.6，4.9-*0.8， 5.0-*1.0， 5.1一>1.Z：， 5.2-》1.5， 5.3――~2.0。

　　(2)色觉：色觉检查是了解被检查者对颜色辨认能力的检查，应在适宜的光线下进行：接受检查者在距色盲表0.5m处读出上面的数字或图像，如5-los内不能读出，则按色盲表的使用方法判断受检查者为色盲(对颜色识别能力缺乏、丧失)或色弱(对颜色识别能力减低)。色盲分为先天性和后天性两种类型。先天性色盲是遗传性疾病，后天性色盲多由视树经萎缩和球后视神经炎所致。

　　10.眼底检查 使用眼底镜观察全身性疾病所引起的不同眼底改变。高血压动脉硬化?糖尿病、慢性肾功能衰竭、白血病和颅内压增高等病变时，可考虑检查眼底，协助诊断。

　　(二)耳

　　1.外耳 ①注意耳廓有无畸形、瘘道、低垂耳等。血肿、疤痕多提示外伤;耳廓上有触痛的小结，为尿酸盐沉积形成的痛风结节;耳廓红肿热痛，为局部感染。②外耳道有黄色液体流出伴痒痛者为外耳道炎。外耳道有红肿热痛伴耳廓牵拉痛见于外耳道疖肿。外耳道有脓性分泌物见于中耳炎。外耳道有血液或脑积液流出多为颅底骨折。耳闷、耳鸣应注意团聍、异物堵塞等及外耳道疤痕狭窄。

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　　2.中耳 注意观察鼓膜有无病变。检查时先向后上牵拉耳廓，再插入耳镜进行观察正常鼓膜是灰白色、圆形光滑而乎坦的耳膜。鼓膜内陷常为中耳炎，化脓后鼓膜可外凸、蜀孔、溢脓。胆脂瘤时可见溢脓并伴有恶臭。

　　3.乳突 由致密骨质组成于耳廓后向下突起。因乳突内腔与中耳道相通，化脓性中耳炎可蔓延而成乳突炎。表现为耳廓后皮肤红肿、乳突压痛，可形成瘘管，严重时可导致耳源性脑脓肿或脑腊炎。

　　4.听力 粗略检查时嘱被检查者闭目坐于安静屋内，堵塞一侧耳道，将一机械手表从1m以外逐渐移近被检查者，正常人在约lnl处即可闻及表声。明显近于此距离才能闻及表声，提示听力减退。常见于耳道有盯聍、异物堵塞，局部或全身动脉硬化，听神经损害等。粗略检查发现听力减退患者，应考虑进行专科检查。

　　(三)鼻

　　1.鼻的外形 ①鼻梁塌陷为鞍鼻。见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒。②鼻腔完全阻塞、鼻梁宽平、鼻如蛙状，为蛙状鼻，见于鼻息肉。

　　观察鼻的外形时还应注意其皮肤的改变。鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面且向两侧面颊扩展为蝶型红斑，见于红斑狼疮;鼻部皮肤出现黑褐色斑点，见于日晒、肝脏病变或黑热病所致色素沉着;鼻部皮肤发红并有小脓疱或小丘疹，见于痤疮;鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚，见于酒糟鼻。

　　2.鼻翼扇动 吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，是高度呼吸困难的表现。常见午肺炎、支气管哮喘、急性左心功能不全等。

　　3.鼻中隔 正常人的鼻中隔稍向一侧偏移，很少能恰在正中。明显偏移而妨碍呼吸，称为鼻中隔偏曲。严重的高位鼻中隔偏曲可压迫鼻甲引起神经性头痛，弯曲部骨质刺激粘膜

　　可致出血。检查时用小型电筒照射一侧鼻子L，对侧鼻孔有亮光透过，为鼻中隔穿孔。该病患者可听见鼻中有哨音，多见于鼻腔慢性炎症、外伤等。

　　4.鼻粘膜及鼻腔分泌物 粘膜肿胀多见于急性鼻炎(常伴有鼻塞、流涕);粘膜肿胀并有粘膜组织肥厚多见于慢性鼻炎;鼻粘膜萎缩，鼻甲缩小，鼻腔干燥、宽大。嗅觉减退或消失为慢性萎缩性鼻炎。在各种刺激下，鼻粘膜会产生过多分泌物。清稀五色的分泌物为卡他性炎症，黄或绿色的粘稠分泌物为化脓性炎症。

　　5.鼻出血 单侧鼻出血多见于局部病变导致的血管损伤。如鼻和鼻窦外伤、鼻?感染、鼻咽癌及鼻中隔偏曲。双侧鼻出血多见于全身性病变引起，如：①感染性疾病的高热期、流行性出血热等;②血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等血液病;③高血压等血管病变;④维生素C、K等缺乏;⑤慢性肾功能衰竭、慢性肝脏疾病。

　　妇女发生周期性鼻出血，应考虑子宫内膜异位。

　　6.鼻窦 四对骨质空腔在鼻腔周围并与之相通，分别是：额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，统称鼻窦。鼻窦的位置参见图5-9.鼻窦区压痛多为鼻窦炎。患者常可表现出慢性鼻塞、流涕和头痛。检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手向后上方按压眼眶上内侧;检查筛窦压痛时，扶住被检查者枕后，另一手拇指向筛窦方向按压鼻根与眼内眦之间;检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压。

　　(四)口腔

　　1.口唇 正常人的口唇红润而光泽。口唇苍白为毛细血管充盈不足或血红蛋白减少，见于贫血、主动脉办关闭不全或虚脱。唇色深红为毛细血管过度充盈、血流增快，见于急性发热性疾病。唇色发绀为血中还原血红蛋白增加，血管重度收缩等，见于：①心脏内外有异常动、静脉分流通道，女口法洛四联症、先天性肺动静脉瘘;②慢性阻塞性肺气肿、肺动脉栓塞;③心力衰竭、休克及暴露在寒冷环境;④真性红细胞增多症。口唇单纯疱疹多见于肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、使用某种药物后(如磺胺)等。口唇与皮肤相交处发生成簇半透明小水泡，伴有痒或刺痛，多为单纯疱疹病毒感染(图5-10)。口唇干燥并有皲裂，见于重度脱水患者。口角糜烂见于核黄素缺乏。口唇突然发生非炎症性无痛性肿胀，见于血管性水肿。唇裂(兔唇)为口唇先天性畸形。

　　2.口腔粘膜 正常人的口腔粘膜光洁呈粉红色。出现蓝黑色的色素沉着多见于肾上腺皮质功能减退患者。在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现白色针尖样白点，周围有微血管扩张的红晕，为麻疹粘膜斑，是麻疹的早期特征。在粘膜下出现大小不等的出血点或瘀斑，见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。口腔粘膜溃疡见于慢性复发性口疮，无痛性粘膜溃疡可见于系统性红斑狼疮。乳白色薄膜覆盖于口腔粘膜、口角等处，为鹅口疮(白色念珠菌感染)，多见于体弱重症的病儿或老年患者，或长期使用广谱抗生素的患者。

　　3.牙齿及牙龈 牙齿的所在部位可按以下方式表示：

　　图5-10唇部疱疹

　　1为中切牙，2为侧切牙，3为尖牙，4为第一前磨牙，5为第二前磨牙，6为第一磨牙第二磨牙，8为第三磨牙。如3为右上尖牙;78为左下第二、三磨牙。

　　检查牙齿时，要注意有无龋齿、缺齿、义齿、残根和牙齿的颜色、形状。牙齿呈黄褐色，为斑釉牙，见于长期饮用含氟量高的水或服用四环素等药物后。切牙切缘凹陷呈月牙形伴牙间隙过宽，见于先天性梅毒。单纯性牙间隙过宽，见于肢端肥大症。

　　正常人的牙龈呈粉红色并与牙颈部紧密贴合。齿龈水肿及流脓(挤压牙龈容易查见)，见于慢性牙周炎。牙龈萎缩，见于牙周病。牙龈出血可见于牙石、牙周炎、血液系统疾病及坏血病等。齿龈的游离缘出现灰黑色点线为沿线，见于慢性铅中毒。在铋、汞、砷中毒时，也可出现类似黑褐色点线状色素沉着。

　　4.舌 正常舌呈粉红色，大小厚薄适中，活动自如，舌面湿润并覆盖着一层薄白苔。①干燥舌：见于张口呼吸(鼻腔病变)、大量吸烟和阿托晶作用;严重时舌面出现纵向裂纹，舌体缩小(可伴有皮肤干燥、弹性减退)见于严重脱水。②舌体增大：短期舌体肿大见于舌炎、口腔炎、舌体蜂窝组织炎、血肿或血管神经性水肿;长期舌体增大见于呆小病(婴儿甲状腺功能减退症)、粘液性水肿、先天愚型和舌肿瘤。③裂纹舌：舌面出现横向裂纹，见于先天愚型、核黄素缺乏(伴有舌痛);如舌面出现纵向裂纹而无脱水的其他表现，应考虑梅毒性舌炎。④地图舌：在舌面上出现边缘不规则的黄色上皮细胞堆积而成的隆起，数日间即可剥落恢复正常。如剥落后再形成新的黄色隆起，称为移行性舌炎。其发生原因尚未明确，也可由核黄素缺乏引起。⑤草莓舌：舌乳头肿胀鲜红如同草莓，见于猩红热或长期发热患者。⑥牛肉舌：舌面绛红如同生牛肉，见于糙皮病(烟酸缺乏)。⑦镜面舌：舌体小，舌面光滑无苔，见于恶性贫血(内因子缺乏)、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。⑧毛舌：舌面上出现黑色或黑褐色毛，也称黑舌，见于体弱久病或长期大量应用抗生素等。⑨运动异常：舌体不自主偏斜见于舌下神经麻痹;舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。⑩其他：舌色淡红见于营养不良或贫血;舌色深红见于急性感染性疾病;舌色紫红见于心、肺功能不全。

　　5.咽部及扁桃体 咽部分为鼻咽、口咽和喉咽三个部分，参见图5-11。

　　图5-11 鼻咽喉矢状切面

　　(1)鼻咽：位于软腭平面以上，鼻腔之后。儿童时期这里的的淋巴组织丰富，称为腺状体。到青春期前后，腺状体逐渐萎缩。腺状体过度肥大时，可引起鼻塞，张口呼吸及语音单调。鼻咽部出现血性分泌物(常为早晨患者将鼻涕吸人口腔再吐出时，发现带有少量陈旧血块)，单侧持续性鼻塞，伴耳鸣、耳聋，单侧颈部包块等见于早期鼻咽癌。

　　(2)口咽及扁桃体：口咽位于软腭平面之下、会厌上缘之上。软腭向下延伸形成两层弓状粘膜皱襞，前面的一层是舌腭弓，后面的一层是咽腭弓;正中是悬雍垂;后方是咽后壁。正常情况下，扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中而不被查见。检查方法：嘱被检查者头稍向后仰，口张大发“啊”声，医生用压舌板迅速下压舌体，照明下可见口咽组织。咽部充血红肿，分泌物增多，多见于急性咽炎。咽部充血，表面粗糙，并有淋巴滤泡呈簇状增生，见于慢性咽炎。扁桃体红肿增大，可伴有黄白色分泌物或苔片状易剥离假膜，是扁桃体炎。扁桃体肿大分为3度：工度肿大时扁桃体不超过咽腭弓;Ⅱ度肿大时扁桃体超过咽腭弓;Ⅲ度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线(图5-12)。扁桃体充血红肿，并有不易剥离假膜(强行剥离时出血)见于白喉。

　　(3)喉咽：位于口咽和喉腔之间。它的前方经喉口与喉腔相通，后方经喉咽腔与食管相通，喉口和喉咽腔之间有会厌相隔(图5-13)。

　　喉咽及其下方的喉部需用喉镜进行检查。喉部病变的常见症状为疼痛、咳嗽、发音障碍。急性失音多见于喉部的急性炎症，慢性失音可见于喉结核或喉癌。喉返神经受损时，可出现声音嘶哑或失音。突然发生的窒息性呼吸困难可见于喉头水肿。

　　6.口腔气味 健康人的口腔无特殊气味，在吸烟或进食后可留有其气味。疾病引起口腔的特殊气味为口臭。引起口臭的常见口腔病变为牙龈炎、牙周炎、牙龈脓肿、龋齿;尿臭味见于尿毒症，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，大蒜味见于有机磷中毒。

　　(五)腮腺 腮腺位于耳屏、下颌角与颧弓所构成的三角区内。腮腺导管开口在与上颌第二磨牙牙冠相对的颊粘膜上(图5-14)。正常的腮腺体软薄，不能触清其轮廓。腮腺肿大时可出现以耳垂为中心的隆起，并可触及包块。一侧或双侧腮腺肿大，触诊边缘不清，有轻压痛，腮腺导管口红肿，见于流行性腮腺炎。口腔不卫生的体弱重症病人如出现单侧腮腺肿大，腮腺导管口处加压后有脓性分泌物流出，见于化脓性腮腺炎。腮腺部肿大，触诊质韧、呈结节状，边界清楚，可以移动，见于腮腺混合瘤。腮腺部肿大并较快增长，触诊质硬、固定，有痛感，可伴有面瘫，见于腮腺恶性肿瘤。