临床医师实践技能辅导：咳嗽、咳痰(2)

　　临床医师实践技能辅导：咳嗽、咳痰(2)

　　常见病因、发生机制和临床特点

　　分布在耳、鼻、咽喉、气管、支气管、胸膜或肺的感觉神经兴奋，上传到延髓咳嗽中枢，通过喉返神经、膈神经和脊神经传出，支配相应肌肉收缩即产生咳嗽。

　　引起咳嗽反射的三种常见刺激类型有：物理性、炎症性和心因性。

　　咳嗽、咳痰的按照疾病部位和原因分为三类：

　　1. 呼吸系统疾病 咳嗽是呼吸系统疾病患者就诊时最常见的主诉。

　　(1)干咳：理化因素如烟雾、颗粒、气道内新生物或气管支气管外的压迫以干咳为主。干咳常常是上、下呼吸道感染最开始的表现。急性咽炎、急性胸膜炎、支原体肺炎、病毒性肺炎都可以表现为干咳，结合伴随症状可以鉴别。

　　长期持续干咳考虑：非呼吸道病变如慢性鼻炎、鼻窦炎(上气道咳嗽综合征)、返流性食管炎;非感染性呼吸道疾病如咳嗽变异型哮喘、支气管内肿物;肺间质病变;药物副作用如ACEI。

　　(2)咳痰：咳嗽、咳痰考虑气管、支气管和肺部的感染。结合痰的性状对诊断有价值：脓痰-化脓性感染;铁锈色痰-肺炎球菌肺炎;砖红色胶冻样痰-肺炎克雷白杆菌肺炎;脓臭痰-厌氧菌感染;血痰-肺癌、肺结核、肺梗死。

　　慢性咳嗽、咳痰最常见的病因是慢性支气管炎。缓解期为白色黏液痰，合并感染时呈黄绿色或脓性痰。支气管扩张继发感染、肺脓肿、脓胸并支气管胸膜瘘表现有痰液多，可为脓臭痰，留置后可分层。上层为泡沫，中层为半透明的黏液，下层为坏死物质。

　　大量白色泡沫样痰是细支气管肺泡癌的一种少见但有特征性的临床表现。

　　2. 心血管系统疾病 左心衰竭患者由于肺淤血、水肿可以表现为大量粉红色泡沫样痰。慢性心衰患者咳嗽夜间加重。

　　3. 心因性咳嗽 常表现为干咳，患者因为精神紧张而反复咳嗽。注意力分散或紧张解除后咳嗽可以明显减轻或消失。

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