临床执业医师复习资料：低血糖症综合分析

　　低血糖反应的诊断

　　低血糖是指血糖浓度低于一定水平而引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍。严重者可昏迷。早期及时补充葡萄糖可使之迅速缓解。延误治疗将出现不可逆的脑损伤甚至死亡。

　　患者先有饥饿感，乏力、四肢麻木，情绪不安，面色苍白，头晕，呕吐，心慌，胸闷等。严重时，大汗淋漓，皮肤湿冷，吐字不清，注意力不集中，有时出抽搐，惊厥，不省人事，大小便失禁，昏迷等。

　　低血糖反应的症状一般出现得非常快，可能只会出现下列症状的1个或两个。

　　头晕、头痛、心慌、手抖;过度饥饿感、出汗。面色苍白、打冷战;行为改变或异常(如烦躁、哭喊、易怒、富有攻击性;口唇麻木、针刺感;全身乏力、视物模糊。

　　严重者可能出现神志不清、全身抽搐、昏睡甚至昏迷，危及生命。

　　这些症状均表明血糖水平可能过低。虽然有些人即使血糖值降得很低也不会出现任何症状，或者血糖水平没有低于50mg/dl(2.8mmol/L)就已经发生低血糖反应，但是由于低血糖发生迅速、无预兆性和对身体的极大危害性，必须立即进行治疗。

　　低血糖的急救及预防

　　急救措施：

　　1、绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解;而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给予任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。重症者应注意勿使食物吸入肺中呛入气管，以至引起吸入性肺炎或肺不张。

　　2、能自己进食的低血糖患者，饮食应低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要时午夜加饮糖料一次。

　　3、静脉推注50%葡萄糖40～60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法。若病情不严重，尚水造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。

　　预防措施：

　　1、避免过度累及剧烈运动，按时一日三餐进食。

　　2、正在应用胰岛素的患者，应严格计算好普通胰岛素与长效胰岛素的用量比例。严密观察口服降糖药的使用，发现低血糖反应时，及时调整。

　　3、如果发现白天尿量多，尿糖多时，夜间常发生低血糖时，应检查注射部位是否吸收不良而引起，改变注射部位。

　　4、糖尿病人应随身携带一些水果糖，饼干等食品。

　　糖尿病人低血糖发生的预防

　　糖尿病人发生低血糖反应的主要原因，是注射胰岛素过多或口服降糖药过量引起的。因此，病人必须掌握和熟悉这些药物的特性和使用方法，了解容易发生低血糖的原因。低血糖的发生是可以预防的，具体措施是：

　　(1)合理使用胰岛素。胰岛素根据其作用时间长短，分为长效、中效和短效。胰岛素剂量最好请医生根据病情、食量协助合理调整。除剂量外，还要注意作用时间。使用普通胰岛素，应在进食前15分钟用药，但最早不能超过食前30分钟，否则可能发生低血糖。如使用中效或长效胰岛素，则应请医生注意胰岛素的最强作用时间，不应放在夜间空腹时，否则可能发生夜间低血糖。如使用短效和中长效胰岛素，更应注意二者的重叠作用的最强作用时间，不要在空腹或夜间，以免引起低血糖，注意清最高血糖，不能排除夜间低血糖。

　　(2)注射混合胰岛素的病人，要特别注意按时吃晚饭及在晚睡前少量加餐，以防止夜间出现低血糖。容易在后半夜及清晨出现低血糖的病人，在晚睡前要多吃些主食或鸡蛋、豆腐干等吸收缓慢的含蛋白质多的食物。

　　(3)作好病情观察记录，尿糖连续几天阴性，要考虑酌情减少胰岛素用量，并在胰岛素作用最强时刻以前和活动多时及时加餐。

　　(4)劳动量增加或活动特别多时，要减少胰岛素的用量或及时加餐。口服降血糖药物的病人，也同样要减少用量或及时加餐。

　　(5)经常注意饮食，要与胰岛素的作用相呼应，特别注意观察尿糖变化，在胰岛素作用最强时刻以前，及时加餐。

　　(6)所有糖尿病人都要经常随身携带一些水果糖、饼干，以便随时纠正低血糖反应。

　　(7)向家属和周围的人群介绍有关糖尿病低血糖的一些知识，使他们对低血糖的症状和处理比较了解，以便低血糖时及时处理。

　　(8)口服降糖药中，尤其优降糖引起低血糖机会较多，应注意预防。应从小剂量开始，每天服1次，最多两次，晚间药量宜小。

　　(9)病人应随身携带一张硬卡片，标明病人姓名、疾病诊断、病情说明、单位地址、家庭住址和电话号码，以便发生低血糖时，人们可以根据卡片上的资料给予拾当处理。

　　低血糖的常见病因

　　多数情况下，脑组织依赖血浆葡萄糖作为它的代谢能源。血脑屏障保护脑组织，避免与血浆白蛋白结合的游离脂肪酸接触，由于酮体转运至脑组织太慢太少，明显不能满足脑的能量需求，除非正常空腹血浆酮体水平明显升高。血糖在正常调节下维持一定水平，保证以足够速率转运至脑组织。

　　胰岛素不参与调节脑组织对葡萄糖利用。中枢神经系统内调节中枢通过迅速增加肾上腺能神经系统功能，促进肾上腺素释放来调节血糖水平，并对潜在缺糖作出有效反应。其他的神经内分泌反应包括促进生长激素和皮质醇分泌，抑制胰岛素分泌。肝糖输出增多，非神经组织对葡萄糖利用减少。低血糖急性反应期，肾上腺素能神经兴奋和胰高血糖素起关键作用，而生长激素和皮质醇分泌反应较迟，作用较小，但这些激素长期缺乏可损害对低血糖的正常反向调节作用。如果出现中枢神经系统严重血糖缺乏，则高级中枢功能降低，以减少脑组织对能量需求。若意识丧失的低血糖病人未立即治疗，可导致癫痫发作及不可逆的神经损伤。

　　胰高血糖素是α细胞分泌的一种肽类激素，在人类只存在于胰岛组织。生理浓度的胰高血糖素仅在肝脏发挥作用，可迅速促进肝糖原分解，促进葡萄糖释放入血。它亦可刺激糖原异生作用，激活长链脂肪酸进入线粒体的转运系统，以进行氧化和生酮。罕见的个别婴儿低血糖症是由于相对胰高血糖素不足，伴有相对高胰岛素血症。

　　胰岛素瘤：胰岛细胞瘤或癌(胰岛素瘤)并不常见，主要发生在成人，引起的饥饿性低血糖往往是可以治愈的。它可作为一个独立疾病或作为多发性内分泌腺瘤(MEN综合征)Ⅰ型的一部分。癌占胰岛素瘤10%.胰岛素瘤的低血糖源于胰岛素分泌的调节障碍，在饥饿和锻炼时出现临床症状。虽然血浆胰岛素绝对值不会明显升高，但在低血糖和长期饥饿时血浆胰岛素会不适当地升高。

　　胰岛细胞增生症：胰岛细胞增生症特点是胰管上皮胰岛素分泌细胞出现弥漫性突起和这些细胞的胰腺微腺瘤，胰岛细胞增生引起的饥饿性低血糖在婴儿中是罕见的，在成人更为罕见。

　　生长抑素瘤：生长抑素瘤(somatostatinoma)系胰岛D细胞瘤分泌大量生长抑素(ss)，从而抑制胰岛素、胰高糖素、胃泌素、胰泌素以及其他一些胃肠多肽激素。80%为恶性，好发于45-70岁的年龄组。

　　间皮细胞瘤：巨大非胰岛素分泌肿瘤，最常见是腹膜后或胸膜恶性间质瘤，可引起低血糖症。这种肿瘤分泌异常的胰岛素样生长因子-Ⅱ(较大IGF-Ⅱ)，这类胰岛素样生长因子不与血浆蛋白结合，这样升高的胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)便可通过胰岛素样生长因子-Ⅰ受体(IGF-Ⅰ受体)或胰岛素受体引起低血糖效应。当肿瘤完全或部分切除后，低血糖症好转;当肿瘤重新生长，低血糖症可能复发。

　　低血糖症治疗方法

　　1、纠正低血糖：在发作期病情较轻者，可给予糖类饮食(如糖水、糖果或糖粥等);病情重者，可采取静脉注射或滴注葡萄糖溶液，昏迷病人可同时给予氢化可的松静脉滴注。

　　2、病因治疗：

　　(1)对器质性低血糖症应针对不同病因治疗，如胰岛素所致应予手术切除，对不能切除的胰岛B细胞瘤，可试用链脲酶素;因严重肝病引起的，应积极治疗肝病;因内分泌功能减退而引起的，可给予激素补充治疗。

　　(2)对功能性低血糖症，要避免各种诱发因素，防止精神刺激，且要合理调节饮食，必要时辅以少量安慰剂、镇静剂。

　　(3)对因胃大部切除术后引起的低血糖症，可用高蛋白、低糖和少量多次较干的饮食。

　　低血糖症的诊疗规范

　　【 病史采集 】

　　1.低血糖症状：交感神经过度兴奋而致饥饿感、恶心呕吐、心悸、出冷汗、手足震颤，严重者可出现神经精神症状(头痛、头晕、反应迟钝、精神异常、抽搐、大小便失禁、昏迷);

　　2.低血糖症发作特点：空腹抑或餐后出现症状，进食能否缓解，发作时间、程度、缓解情况;

　　3.有无诱因：剧烈运动、长期饥饿、腹泻、大量饮酒;

　　4.特殊用药史：降糖药、水杨酸等;

　　5.重症肝病史、肾衰及手术和某些内分泌疾病史：垂体前叶功能低下、肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下等;

　　6.有无上述疾病的症状：乏力、纳差等;

　　7.有无血糖检查结果;

　　8.体重有无变化。

　　【 体格检查 】

　　1.生命体征;

　　2.可能病因及相应体征：皮肤、毛发、甲状腺等异常变化。

　　【 辅助检查 】

　　1.空腹血糖：<3.0mmol/L;

　　2.葡萄糖耐量试验呈低血糖曲线;

　　3.血清胰岛素及C肽测定：如为胰岛素瘤所致，胰岛素释放指数>0.4(血浆胰岛素μIU/ml/血浆葡萄糖mg/dl);

　　4.肝、肾功能，肾上腺皮质功能及甲状腺功能测定;

　　5.腹部脏器B超检查，胸部X线片。

　　【 诊断标准 】

　　1.低血糖诊断：

　　(1)空腹、运动致使低血糖症状发作;

　　(2)发作时血糖<2.8mmol/L;

　　(3)供糖后低血糖症状迅速缓解。

　　2.病因诊断：

　　(1)胰岛素瘤：胰岛素释放指数、胰腺B超、CT定位有助诊断。

　　(2)特发性功能性低血糖症：

　　1)午餐后低血糖，可自我缓解，非进行性发展;

　　2)OGTT：服糖后2~4h血糖降至空腹水平;

　　3)能耐受72h禁食;

　　4)胰岛素释放指数正常。

　　【 鉴别诊断 】

　　1.癫痫：检查血糖可区别。

　　2.脑血管意外：血糖可因应激而升高。

　　3.Ⅱ型糖尿病早期表现：常在下次进餐前出现低血糖，OGTT及IRT峰值延迟。

　　【 治疗原则 】

　　1.病因治疗：

　　(1)胰岛素瘤：手术切除。

　　(2)医源性低血糖：调整降糖药。

　　(3)胃肠手术后反应性低血糖：少量多餐。

　　(4)其它内分泌疾病致低血糖：治疗原发病，补充所缺激素。

　　(5)特发性低血糖： 高蛋白、脂肪摄入量，少量多餐，抗焦虑治疗。

　　2.低血糖发作时治疗：

　　(1)轻者立即进食含糖食物、饮料，不能口服者静注 50%葡萄糖50ml;

　　(2)重者及昏迷者：立即注射50%葡萄糖50~100ml，同时予10%葡萄糖静脉点滴，直至病人清醒，可自行进食。

　　3.因服用优降糖所致低血糖者，需连续三天静点5~10%葡萄糖直至血糖稳定;

　　4.有垂体前叶、肾上腺皮质功能低下者，或低血糖持续严重，可予可的松100~300mg静脉滴入。

　　【 疗效及出院标准 】

　　1.临床治愈：去除病因，血糖稳定在正常者。

　　2.好转：血糖暂时稳定，病因未除。

　　3.临床治愈或好转，病情稳定者可出院。