2013临床外科学考点速记：外科感染
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外科感染
（一）、基本概念
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外科感染 |
指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染 |
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特异性感染 |
一种感染性疾病由特定的病菌引起，特定的细菌只引起特定的感染 |
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非特异性感染 |
一种感染性疾病可由多种病菌引起，一种病菌可引起多种感染性疾病 |
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条件性感染 |
指平常为非致病菌的病原菌趁机体抵抗力下降时所引起的感染 |
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二重感染 |
是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染 |
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急性感染 |
病程在3周内的急性炎症 |
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亚急性感染 |
病程3周～2月的感染 |
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慢性感染 |
病程达2月或更长的感染 |
㈡.几种常见外科感染的比较
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概念 |
常见菌 |
特点 |
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疖 |
单个毛囊及其周围组织 的急性化脓性感染 |
金葡 |
危险三角的疖可导致颅内感染 |
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疖病 |
不同部位同时发生或反 复出现疖 |
金葡 |
可合并糖尿病 |
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痈 |
相邻的多个毛囊及其周 围组织出现的急性化脓 性感染 |
金葡 |
可合并糖尿病，好发于颈背部 行脓肿切排时，可十字切开 |
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溶链、金葡、大肠杆菌 |
不易局限，迅速扩巴管网的急性感染。 |
乙型溶链 |
不坏死、不化脓，橡皮腿 |
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急性淋巴管炎 |
感染经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及周围组织的急性炎症 |
溶链、金葡 |
分浅、深两种 |
2、疖、急性蜂窝织炎、丹毒、脓肿
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痈 |
急性蜂窝织炎 |
丹毒 |
脓肿 |
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部位 |
多个毛囊和皮脂腺 |
各层软组织内 |
淋巴管 |
软组织或器官 |
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致病菌 |
金葡菌 |
溶链、金葡、大肠杆菌 |
乙型溶链 |
金葡菌 |
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特点 |
紫红色，边界不清,有多个脓栓。 |
不易局限，迅速扩散，无明显分界。 |
好发于下肢，局部烧灼痛，颜色鲜艳。 |
病变局限，分界清楚，波动感，穿刺有脓。 |
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治疗 |
十字切开引流，清除坏死组织。 |
抗生素应用，广泛切开引流。 |
抗生素应用，局部热敷硫酸镁湿敷。 |
抗生素应用，脓肿切排。 |
㈢.脓毒症的鉴别
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革兰阳性菌脓毒症 |
革兰阴性菌脓毒症 |
真菌脓毒症 |
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致病菌 |
金葡 |
大肠杆菌、绿脓杆菌 |
白色念珠菌 |
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毒素 |
外毒素 |
内毒素 |
― |
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血培养 |
阳性率高 |
阳性率高 |
阳性率低 |
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原发病 |
痈、急性蜂窝织炎、大面积烧伤、骨化脓性感染 |
肠道、胆道感染 大面积烧伤 |
原有感染经抗生素治疗后 |
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寒颤 |
少见 |
多见 |
多见 |
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发热 |
稽留热或弛张热 |
间歇热 |
稽留热或弛张热 |
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皮疹 |
多见 |
少见 |
少见 |
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昏迷澹妄 |
多见 |
少见 |
淡漠、嗜睡 |
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肢冷紫绀 |
少见 |
多见 |
多见 |
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少尿无尿 |
不明显 |
明显 |
明显 |
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感染休克 |
发生晚、时间短 |
发生早、持续时间长 |
发生较晚、持续长 |
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转移脓肿 |
常见 |
少见 |
少见 |
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并发心肌炎 |
多见 |
少见 |
少见 |
㈣、破伤风
1．病因及病理
破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的梭状芽孢杆菌，是厌氧菌，故只能在狭深伤口的无氧环境中繁殖生长。破伤风是一种毒血症，细菌在伤口局部繁殖，产生大量外毒素（痉挛毒素）和溶血毒素。主要是痉挛毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征。
2．临床表现
破伤风潜伏期6～12天，自然病程3～4周。潜伏期越短，预后越差；伤口部位距中枢越近预后越差。
破伤风的典型临床表现为肌肉阵发性痉挛，任何轻微刺激均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐，每次发作持续数秒至数分钟。抽搐时病人神志清楚（可与“癫痛抽搐”相区别）。一般无发热，高热往往提示有肺炎的可能。
3、破伤风肌肉抽搐的顺序与临床表现的对应关系
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抽搐肌肉及顺序 |
临床症状 |
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①咀嚼肌 |
牙关紧闭、张口困难 |
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②面部表情肌 |
苦笑面容 |
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③颈项肌 |
颈项强直 |
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④背腹肌 |
角弓反张 |
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⑤四肢肌 |
屈膝半握拳 |
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⑥膈肌 |
呼吸停止 |
4、预防
(1)早期清创：由于破伤风是厌氧菌，其生长繁殖必需是缺氧环境，因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。
(2)自动免疫。
(3)被动免疫：适用于以前未注射破伤风类毒素者。TAT 1500～3000U肌注，大人、小孩剂量相同。TAT必须在伤后12小时内注射才有用。
5、治疗治疗的关键是控制和解除痉挛，预防窒息。
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伤口处理 |
改变破伤风杆菌的厌氧环境，使其不能生长繁殖 |
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大剂量TAT |
中和游离毒素，对已与神经组织结合的毒素无效 |
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破伤风人体 免疫球蛋白 |
中和游离毒素，对已与神经组织结合的毒素无效 |
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避免刺激 |
减少抽搐次数 |
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镇静解痉药物 |
10%水化氯醛保留灌肠、冬眠I号静脉滴注等 |
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防治并发症 |
防止窒息―这是破伤风的主要死因 |
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营养支持 |
保持能量供应，纠正水电解质失衡 |
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抗生素 |
青霉素和甲硝唑可抑制厌氧菌生长 |
㈤、抗生素的临床应用
l．适应证
（1）较严重的感染不是所有的外科感染都需要应用抗生素。化脓性感染中，仅严重的感染要使用抗生素，一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等不需使用抗生素。
（2）无局限化的感染
（3） 配合手术治疗有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静脉滴人；如肌肉注射，则应在术前2小时。如手术时间较长，术中可追加1次剂量。一般在术后24小时内停药。
2.抗菌药物的选择原则
（1）针对敏感致病菌选择抗生素。理想方法是及时收集有关的体液、分泌物进行微生物检查，根据药敏试验结果选用抗生素。药敏结果出来前可行经验用药。
（2）一般情况下，可单用者即不联合应用抗生素；可用窄谱，则不用广谱。
（3）选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素。
（4）使用杀菌抗生素治疗感染。
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