2014年临床执业医师呼吸系统复习精讲：胸部损伤

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　　胸部损伤(气胸+血胸)

　　一、损伤性气胸

　　(一)闭合性气胸(和外界不通)

　　治疗：肺萎陷<20%，无症状，伤后1-2周可自行吸收恢复，可观察保守治疗;

　　肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、闭式引流术。临床表现：急促，胸闷。

　　(二)开放性气胸(和外界通)

　　1、临床表现：最大特点：纵膈(扑动)随呼吸由健侧向原位移动，(即吸气时纵膈移向健侧;呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧)

　　注：吸气时，健侧低于大气压，患侧=大气压;纵膈向健侧移动。

　　呼气时，健侧大于大气压，患侧=大气压;纵膈向正中移动，严重的移向患侧。

　　2、治疗：处理原则：变开放为闭合。

　　用胸腔闭式引流：气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙;

　　液体引流则在腋中线和腋后线6~8肋间隙;

　　(三)张力性气胸(最危险的气胸也叫高压性气胸)

　　1、临床表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。

　　典型表现：颈静脉怒张，皮下气肿-----就是张力性气胸

　　2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。压力越来越高。不能用开胸探查，血胸用此法。

　　二、损伤性血胸(纵膈向键侧移动，不凝血)

　　1、病理生理：内出血――肺萎陷――纵膈向健侧移位――不凝血或凝成血块――感染――脓胸。不凝血原因去纤维化作用。

　　2、诊断：出血量<=500mL为少量血胸;

　　500~1000mL为中量血胸;

　　>1000mL为大量血胸;

　　3、进行性血胸的判断：

　　①脉搏持续逐渐加快、血压降低。

　　②虽然补充血容量血压仍不稳定;或血压升高后又下降。

　　③血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比容进行性降低。

　　④胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。

　　⑤闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。

　　⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。

　　4、感染性血胸的判断：

　　①有畏寒、高热等感染的全身表现。

　　②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。

　　③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应为周围血相似，即500:1，感染时白细胞显著增加，比例达100:1，可确诊为感染性血胸。

　　④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。

　　5、治疗：

　　(1)进行性血胸：及早开胸探查术。

　　(2)感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。

　　三、肋骨骨折

　　1、临表特点

　　(1)单根单处肋骨骨折：多见于4~7肋骨，因其长而薄。

　　(2)多根多处肋骨骨折：

　　最大特点(典型的临表)：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸，又称为连枷胸。

　　(3)创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%~8%。临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑

　　2.治疗：止痛，固定。

　　单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。

　　多根多处肋骨骨折：固定胸壁。小范围-------包扎固定。

　　大范围―----牵引固定。

　　错位大比较大的―----内固定。

　　开放性的肋骨骨折―清创，预防感染。

　　注意：

　　1.张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。

　　2.气：2肋;水：6-8肋。

　　3.贝克三联征：也叫心包压塞三联征。

　　(1)出血在心包上-----心脏舒张受限---静脉回流障碍导致静脉压增高---颈静脉怒张

　　(2)出血在心包上-----心脏舒张受限---射血少了---动脉血压下降、脉压小

　　(3)出血在心包上-----心脏舒张受限―听诊心音遥远

　　确诊-----心包穿刺(剑突下左肋旁)

　　4.红细胞/白细胞：胸腔无感染：500/1

　　胸腔有感染：100/1

　　血胸：1000/1

　　5.反常呼吸(吸陷呼凸)可以诊断为多根多处肋骨骨折。

　　6.胸廓挤压征阳性。

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