2014年临床执业医师内科学考试辅导：慢性肾衰竭的分期、诊断和治疗

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　　慢性肾衰竭(简称肾衰)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，随着肾实质持续受损、肾小球滤过率(GFR)不断降低，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。

　　【分期】

　　1.肾贮备能力下降期：GFR减少至正常的约50%～80%，血肌酐维持正常水平(133～177μmol/L)，临床上无症状，无血尿素氮(BUN)等代谢物质储留。

　　2.氮质血症期：GFR减少至正常的约25%～50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但<450μmol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿。

　　3.肾衰竭期：GFR减少至正常的约10%～25%，血肌酐显著升高(约为450～707μmol/L)，贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

　　4.尿毒症期：GFR减少至正常的10%以下，血肌酐>707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。

　　【诊断】

　　1.血尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率<70ml/分钟。

　　2.不同程度的贫血。

　　3.影像学检查示双肾固缩。

　　4.有慢性肾炎、糖尿病、高血压、慢性间质性肾炎、原发生痛风、多囊肾等病史。

　　5.水、电解质失衡，(高钾血症、高磷血症、高镁血症、低钙血症等)代谢性酸中毒。

　　6.累及全身多器官的临床表现，如消化道出血、心包炎、肾性骨病、尿毒症脑病等。

　　7.蛋白尿、血尿。

　　8.高血压。

　　符合上述第1项，伴有其他任何3项或3项以上者，可诊断慢性肾衰竭。

　　【治疗】

　　1.治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，例如狼疮肾炎的尿毒症，若肾活检示病变中度慢性化而活动性指数高者，经治疗后肾功能会有所改善。此外，纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，亦可使肾功能获得改善，如纠正水钠缺失、控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭、停止肾毒性药物的使用等。

　　2.延缓慢性肾衰竭的发展

　　(1)饮食治疗

　　1)限制蛋白饮食：代偿期每日应为0.5～0.8g/kg，失代偿期应限制在0.3～0.6g/kg，尿毒症期为0.5g/kg，以高生物价优质蛋白为主。

　　2)保证足够的能量：可多食用植物油和食糖。

　　3)其他：有水肿、高血压、少尿者应限制钠盐摄入在3g/日左右;限制磷的摄入，每日不超过600mg;尿少者应限钾。每日应口服补充叶酸5mg、维生素C0.1g，维生素B65～10mg，补充活性维生素D(阿法D3)，罗钙全(每日0.25～0.5μg)等。

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